Determinantes de adherencia a los fármacos hipoglucemiantes: reporte de los hallazgos en una base de datos farmacéutica


Kirkman, MS; Rowan-Martin, MT; Levin, R; et al; Diabetes Care 2015;38:604-609 Objetivo: Los pacientes adultos con DT2 con frecuencia reciben múltiples fármacos para el control de la misma, además del tratamiento de otras comorbilidades como HAS y dislipidemia. Se ha observado que la adherencia al tratamiento es un factor crucial en el pronóstico y desarrollo de complicaciones en estas enfermedades crónicas. Especialmente en DT2, la adherencia terapéutica se asocia con un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular, disminución en el riesgo de hospitalización, disminución en los costos globales de atención sanitaria, así como menor mortalidad. Diversas estimaciones de la adherencia terapéutica varían del 36-93% con fármacos orales, y de alrededor de un 63% con insulina, pero esta variación tan amplia se explica por diferencias en la población estudiada, así como la propia definición de “adherencia terapéutica”; los autores del presente estudio analizaron las bases de datos de una gran empresa distribuidora de fármacos, dividiéndolos en tres grupos para su análisis: factores dependientes del paciente, factores dependientes de la prescripción, y factores dependientes del médico. Diseño y Métodos: los datos se obtuvieron de una empresa distribuidora de fármacos para el sector gubernamental y privado (Medco Health Solutions), que cubre los 50 estados de USA, además de Puerto Rico, Guam y las Islas Vírgenes; fue un estudio retrospectivo, analizando los datos del segundo semestre del 2010, y si el paciente tenia cobertura continua por lo menos por un año (todo el 2011), se seleccionaba para el análisis. 53% de los pacientes tenían seguros médicos privados, 17% eran burócratas, 19% por empresas, 2% de Medicare y el restante 9% con otros esquemas de cobertura. Se seleccionó una cohorte de pacientes que solicitaron fármacos antidiabéticos (orales ó agonistas de GLP-1) y se excluyeron los usuarios de insulina; entre los datos analizados se incluyeron la fecha de prescripción, la duración, nombre y código del fármaco, además del grado escolar y el ingreso anual familiar reportado. Para facilitar el análisis se excluyeron pacientes con más de 2 fármacos antidiabéticos, pero esta población sólo representó el 3.5% del total de la muestra y se consideró que su exclusión no afectaba el análisis. Las variables a estudiar se definieron a priori y se agruparon en tres categorías: 1) factores dependientes del paciente: edad, sexo, escolaridad, ingreso, región geográfica, exposición previa a fármacos (nuevos usuarios vs. usuarios continuos) y enfermedades concomitantes; 2) factores dependientes de la prescripción: medio de adquisición del fármaco (por correo ó compra directa en farmacia), número diario de tabletas y desembolso directo por parte del paciente; y 3) factores dependientes del médico: como edad, sexo ó especialidad. El objetivo primario de este estudio fue analizar la adherencia al tratamiento hipoglucemiante, mediante el cálculo del MPR (Medical Possession Ratio), que refleja cuán frecuentemente el paciente solicita un nuevo lote de fármacos, y que se define como el porcentaje de días en que el paciente cuenta con una provisión suficiente del mismo, y que si es mayor a 0.8 (que refleja que al menos el 80% del tiempo cuenta con dosis suficientes) se considera como una adherencia adecuada . Se empleó el análisis de regresión logística para analizar de manera independiente los factores del paciente, de la prescripción y del médico en la adherencia al tratamiento, y se consideró estadísticamente significativo si el valor de P < 0.05. Resultados: en total se analizaron 218,384 pacientes; el 69% de los cuales tenían una adherencia adecuada (MPR > 0.8); el 53% fueron mujeres, 35% tenían estudios universitarios ó mayores, 26% tenían ingresos anuales menores a US $30.000.00; 61% surtían sus fármacos directamente en alguna farmacia, 17% eran usuarios nuevos; además, el 81% también surtían fármacos antihipertensivos, el 67% fármacos hipolipemiantes y el 25% fármacos para problemas gastrointestinales. El 82% era atendido por un médico familiar, el 14% por algún especialista y sólo el 4% por endocrinólogos. Al analizar de acuerdo a los grupos definidos a priori, se observó lo siguiente: 1) Factores dependientes del paciente: los usuarios nuevos tenían un 61% menos adherencia que los usuarios continuos, y los jóvenes (de 25 a 44 años) un 49% menos adherencia que el grupo de 45 a 64 años, mientras que el grupo de 65-74 años y de mayores a 75 años tenían un apego mayor (27% y 41%, respectivamente) que el grupo de 45 a 64 años. También se observó que los universitarios tenían un 41% más adherencia que los que tenían escolaridad técnica, y que el ingreso anual mayor a US $60.000 se relacionaba con un 27% más de apego al tratamiento. Los hombres mostraron un mayor apego (14%) al tratamiento. 2) Factores dependientes de la prescripción: aquellos pacientes que recibían su medicamento por correo tenían más del doble de adherencia (109%) que los que lo compraban en la farmacia; también se observó que por cada tableta adicional, el apego se incrementaba un 22%. Mientras tanto, por cada US$ 15.00 que el paciente desembolsaba, la adherencia disminuía un 11%. 3) Factores dependientes del médico: no hubo diferencias con respecto al sexo del médico; con respecto a la edad, se observó un leve incremento de0.2% en la adherencia por cada año adicional que tenía el médico; finalmente, no hubo diferencias si el médico era endocrinólogo ó médico familiar, y hubo un muy leve, aunque estadísticamente significativo, mejor apego al tratamiento del 9% si era un médico familiar comparado contra un especialista que no fuera endocrinólogo. Comentario. Dr. Jesús Pérez Arteaga La adherencia terapéutica es un grave problema con el que nos enfrentamos los clínicos de manera cotidiana; como se observa en el presente estudio, hay ciertas características que favorecen que el paciente tenga un mayor apego al tratamiento, como serían una educación superior, ingresos elevados, mayor edad, y la presencia de otras enfermedades crónicas, que quizá por un proceso de “mayor aceptación de la enfermedad” conlleva a que un individuo que padece múltiples patologías sea consciente de su fragilidad y por lo tanto haga un mayor esfuerzo para tener bajo control dichos problemas; sin embargo, considero que es conveniente resaltar que aquellos pacientes que tienen un perfil “más sano”, como serían individuos jóvenes, sin empleo previo de fármacos y sin otras patologías agregadas, sean los que menor adherencia al tratamiento presentan, porque son precisamente estos individuos - en los que por el poco tiempo de evolución de la enfermedad podríamos esperar que no presenten complicaciones crónicas – los que mayor beneficio obtienen al tener un apego adecuado al tratamiento médico; por tal razón, en este grupo de pacientes es conveniente el fomentar un esfuerzo coordinado entre diversas áreas, que no se limitan al médico, sino también a enfermería, nutriología, trabajo social, y a las propias empresas farmacéuticas, con el fin de educar al paciente y hacerlo consciente de que existe un problema crónico que amerita atención continua y vigilancia periódica. También es interesante notar que algunas estrategias que no están disponibles en nuestro país, como es el surtir los medicamentos por correo, tienen un impacto muy favorable en la adherencia terapéutica. Un dato que es importante resaltar y que considero que limita la fuerza del presente estudio es que el método empleado aquí para valorar la adherencia al tratamiento, el MPR, solamente refleja que el paciente tiene disponibilidad del fármaco,
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