El hipotiroidismo subclínico y su asociación con las complicaciones macrovasculares y la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2


El hipotiroidismo subclínico y su asociación con las complicaciones macrovasculares y la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Comentario: Dr. Jorge Anselmo Valdivia López El efecto del hipotiroidismo subclínico como factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular ha sido objeto de análisis, y estos trabajos justifican el interés por la búsqueda de esta condición, en muchas casos asintomática y cuyo tratamiento no está exento de riesgos, especialmente en ancianos en los que niveles moderadamente altos de tirotropina pueden ser una característica del envejecimiento normal y en los que intervenir con hormonas tiroideas puede desencadenar problemas precisamente en el ámbito cardiovascular. El estudio de Jia y colaboradores, realizado con la participación de dos hospitales de la Universidad Médica de Chongqing centra su foco de interés en la relación del hipotiroidismo subclínico y las complicaciones de la diabetes tipo 2. La interacción de estas entidades puede dar lugar a estados mórbidos relevantes y de nuevo sitúa al clínico en un contexto en el que la decisión de tratar o no tratar el hipotiroidismo subclínico requiere de una ponderación cuidadosa. Es razonable indagar acerca de la función tiroidea en un paciente asintomático con diabetes tipo 2: en primer lugar la prevalencia de hipotiroidismo subclínico es más alta que en la población general y además las dos condiciones pueden sumar mecanismos fisiopatológicos que vulneran significativamente al enfermo. Diversos estudios han evidenciado el vínculo entre la isquemia del miocardio y el hipotirodismo subclínico, por ejemplo, el estudio Rotterdam (2), en mujeres entre 62 y 70 años y el estudio de Imaizumi (3) en varones de 60 años. No obstante, otros grupos no lo han demostrado (4,5), probablemente por las características de los sujetos de estudio en cuanto a la elección de grupos de edad y a la definición de hipotiroidismo subclínico. Adicionalmente cabe resaltar que el análisis de esta relación tiene un particular interés y puede rendir resultados distintos tratándose de pacientes diabéticos. El 12.7% de los 991 pacientes diabéticos estudiados tuvieron hipotiroidismo subclínico y además de la afección tiroidea tuvieron, comparados con el grupo de eutiroideos, presión sistólica más alta, usaban con mayor frecuencia hipolipemiantes y entre ellos hubo un mayor porcentaje de mujeres. La prevalencia de enfermedad coronaria fue mayor en el grupo con hipotiroidismo subclínico que en el grupo eutiroideo: (22% y 15% respectivamente, p = 0.039). No se encontraron diferencias significativas en las prevalencias de enfermedad vascular isquémica y de insuficiencia renal. Al separar el conjunto de pacientes hipotiroideos en aquellos con TSH entre 5.01 y 9.99 mU/L (hipotiroidismo subclínico leve) y aquellos con TSH igual o mayor de 10 mU/L (hipotiroidismo subclínico severo) y compararlos con el grupo eutiroideo, se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de enfermedad coronaria (15%, 20% y 30.8% respectivamente p = 0.049). En el análisis de comparación múltiple la tasa de filtración glomerular fue significativamente más baja en el grupo de hipotiroidismo subclínico severo que en los otros dos grupos. En ningún caso se encontró una diferencia significativa en la prevalencia de enfermedad cerebrovascular isquémica. En los análisis de regresión logística, que ajustan la relación de la variable observada (enfermedad coronaria) con otras posibles explicaciones como edad, sexo, duración de la diabetes, etc…, la asociación entre el hipotiroidismo subclínico y la enfermedad coronaria siguió observándose y en los pacientes de 65 años o más esta asociación fue estadísticamente significativa: razón de momios 2.74 (1-173 – 5.220) p= 0-017.). También bajo el análisis de regresión logística, la relación entre el hipotiroidismo subclínico severo (TSH ≥ 10 mUI/L) y la insuficiencia renal fue significativa: razón de momios 1.842 (1.120 – 3.029); p = 0.016. La razón más plausible por la que el hipotiroidismo subclínico se relaciona con la enfermedad coronaria en pacientes diabéticos es que altera directamente la función vascular obstaculizando la relajación de las células de músculo liso, induciendo el desarrollo de rigidez arterial y aumento en las resistencias vasculares periféricas (6), así como cambios en la función endotelial debidos a la disminución en la disponibilidad de ácido nítrico (7,8). Un dato que también merece consideración es que en este estudio los pacientes con hipotiroidismo subclínico severo tuvieron valores altos de colesterol total y colesterol LDL. La relación entre el hipotiroidismo subclínico y la enfermedad coronaria está respaldada por tres meta-análisis basados en los estudios prospectivos más relevantes que mostraron una asociación positiva entre el hipotiroidismo subclínico, los eventos cardiovasculares y la mortalidad (9-11). En consonancia con otros estudios (12,13), no se encontró asociación entre el hipotiroidismo subclínico y la enfermedad vascular cerebral isquémica. Si bien el hipotiroidismo altera la función endotelial, los vasos cerebrales responden de un modo distinto creando ante la ateroesclerosis circulación colateral y dando lugar al establecimiento de mecanismos como el preacondicionamiento isquémico, la reducción de la estimulación adrenérgica y el hipometabolismo (12). Como limitantes del estudio se pueden mencionar el ser un estudio transversal sin la posibilidad de seguimiento para apreciar el desarrollo de morbilidad y mortalidad y que no todos los pacientes fueron estudiados extensamente en cuanto a enfermedad vascular cerebral isquémica. Considerando las conclusiones del estudio de Jia y la evidencia disponible, es apropiado administrar levotiroxina a los pacientes diabéticos tipo 2 que tengan hipotiroidismo subclínico y sean menores de 65 años teniendo como meta lograr niveles de TSH en la mitad inferior del rango normal y en el caso de pacientes mayores la terapia debe ser monitorizada cuidadosamente manteniendo la TSH en niveles normales altos, esta conducta es acorde a las recomendaciones de las guías disponibles (14,15), si bien una mayor confianza en los resultados finales tendrá lugar cuando existan estudios prospectivos de intervención. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.- Jia F1, Tian J, Deng F, Yang G, Long M, Cheng W, Wang B, Wu J, Liu D. Subclinical hypothyroidism and the associations with macrovascular complications and chronic kidney disease in patients with Type 2 diabetes. 2.- Hak AE, Pols HA, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JC. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann Intern Med 2000; 132: 270–278. 3.- Imaizumi M, Akahoshi M, Ichimaru S. Risk for ischemic heart disease and all-cause mortality in subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3365–3370. 4.- Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F et al. The development of ischemic heart disease in relation to autoimmune thyroid disease in a 20-year follow-up study of an English community. Thyroid 1996; 6: 155–160. 5.- Cappola AR, Fried LP, Arnold AM. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006; 295: 1033–1041 6.- Owen PJ, Sabit R, Lazarus JH. Thyroid disease and vascular function. Thyroid 2007; 17: 519–524 7.- Taddei S, Caraccio N, Virdis A, Dardano A, Versari D, Ghiadoni L et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism: beneficial effect of levothyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 3731–3737 8.- Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates C, McMillan C, Weaver JU. The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors endothelial function, and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomized, crossover trial. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 1715–1723. 9.- Ochs N, Auer R, Bauer DC, et al: Meta-analysis: subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality. Ann Intern Med 2008;148:832–845 10.- Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, et al, Thyroid Studies Collaboration: Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA 2010; 304:1365–1374. 11.- Razvi S, Shakoor A, Weaver JU, et al: The influence of age on ischemic heart disease and mortality in subclinical hypothyroidism – a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2998–3007. 12.- Akhoundi FH, Ghorbani A, Soltani A, Meysamie A. Favorable functional outcomes in acute ischemic stroke patients with subclinical hypothyroidism. Neurology 2011; 77: 349–354. 13.- Baek JH, Chung PW, Kim YB, Moon HS, Suh BC, Jin DK et al. Favorable influence of subclinical hypothyroidism on the functional outcomes in stroke patients. Endocrin J 2010; 57: 23–29. 14.- Simon H.S. Pearce a, b Georg Brabant c Leonidas H. Duntas d Fabio Monzani e Robin P. Peeters f Salman Razvi a, g Jean-Louis Wemeau h 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 2013;2:215–228 15.- Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE1,2*; Rhoda H. Cobin, MD, FACP, MACE3; Hossein Gharib, MD, MACP, MACE4; James V. Hennessey, MD, FACP2; Irwin Klein, MD, FACP5; Jeffrey I. Mechanick, MD, FACP, FACE, FACN6; Rachel Pessah-Pollack, MD6,7; Peter A. Singer, MD, FACE8; Kenneth A. Woeber, MD, FRCPE9 for the American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association Endocr Pract. 2012;18(No. 6) COMENTARIO EDITORIAL SMNE El hipotiroidismo subclínico y su asociación con las complicaciones macrovasculares y la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 El efecto del hipotiroidismo subclínico como factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular ha sido objeto de análisis, y estos trabajos justifican el interés por la búsqueda de esta condición, en muchas casos asintomática y cuyo tratamiento no está exento de riesgos, especialmente en ancianos en los que niveles moderadamente altos de tirotropina pueden ser una característica del envejecimiento normal y en los que intervenir con hormonas tiroideas puede desencadenar problemas precisamente en el ámbito cardiovascular. El estudio de Jia y colaboradores, realizado con la participación de dos hospitales de la Universidad Médica de Chongqing centra su foco de interés en la relación del hipotiroidismo subclínico y las complicaciones de la diabetes tipo 2. La interacción de estas entidades puede dar lugar a estados mórbidos relevantes y de nuevo sitúa al clínico en un contexto en el que la decisión de tratar o no tratar el hipotiroidismo subclínico requiere de una ponderación cuidadosa. Es razonable indagar acerca de la función tiroidea en un paciente asintomático con diabetes tipo 2: en primer lugar la prevalencia de hipotiroidismo subclínico es más alta que en la población general y además las dos condiciones pueden sumar mecanismos fisiopatológicos que vulneran significativamente al enfermo. Diversos estudios han evidenciado el vínculo entre la isquemia del miocardio y el hipotirodismo subclínico, por ejemplo, el estudio Rotterdam, en mujeres entre 62 y 70 años y el estudio de Imaizumi en varones de 60 años. No obstante, otros grupos no lo han demostrado probablemente por las características de los sujetos de estudio en cuanto a la elección de grupos de edad y a la definición de hipotiroidismo subclínico. Adicionalmente cabe resaltar que el análisis de esta relación tiene un particular interés y puede rendir resultados distintos tratándose de pacientes diabéticos. El 12.7% de los 991 pacientes diabéticos estudiados tuvieron hipotiroidismo subclínico y además de la afección tiroidea tuvieron, comparados con el grupo de eutiroideos, presión sistólica más alta, usaban con mayor frecuencia hipolipemiantes y entre ellos hubo un mayor porcentaje de mujeres. La prevalencia de enfermedad coronaria fue mayor en el grupo con hipotiroidismo subclínico que en el grupo eutiroideo: (22% y 15% respectivamente, p = 0.039). No se encontraron diferencias significativas en las prevalencias de enfermedad vascular isquémica y de insuficiencia renal. Al separar el conjunto de pacientes hipotiroideos en aquellos con TSH entre 5.01 y 9.99 mU/L (hipotiroidismo subclínico leve) y aquellos con TSH igual o mayor de 10 mU/L (hipotiroidismo subclínico severo) y compararlos con el grupo eutiroideo, se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de enfermedad coronaria (15%, 20% y 30.8% respectivamente p = 0.049). En el análisis de comparación múltiple la tasa de filtración glomerular fue significativamente más baja en el grupo de hipotiroidismo subclínico severo que en los otros dos grupos. En ningún caso se encontró una diferencia significativa en la prevalencia de enfermedad cerebrovascular isquémica. En los análisis de regresión logística, que ajustan la relación de la variable observada (enfermedad coronaria) con otras posibles explicaciones como edad, sexo, duración de la diabetes, etc…, la asociación entre el hipotiroidismo subclínico y la enfermedad coronaria siguió observándose y en los pacientes de 65 años o más esta asociación fue estadísticamente significativa: razón de momios 2.74 (1-173 – 5.220) p= 0-017.). También bajo el análisis de regresión logística, la relación entre el hipotiroidismo subclínico severo (TSH ≥ 10 mUI/L) y la insuficiencia renal fue significativa: razón de momios 1.842 (1.120 – 3.029); p = 0.016. La razón más plausible por la que el hipotiroidismo subclínico se relaciona con la enfermedad coronaria en pacientes diabéticos es que altera directamente la función vascular obstaculizando la relajación de las células de músculo liso, induciendo el desarrollo de rigidez arterial y aumento en las resistencias vasculares periféricas, así como cambios en la función endotelial debidos a la disminución en la disponibilidad de ácido nítrico. Un dato que también merece consideración es que en este estudio los pacientes con hipotiroidismo subclínico severo tuvieron valores altos de colesterol total y colesterol LDL. La relación entre el hipotiroidismo subclínico y la enfermedad coronaria está respaldada por tres meta-análisis basados en los estudios prospectivos más relevantes que mostraron una asociación positiva entre el hipotiroidismo subclínico, los eventos cardiovasculares y la mortalidad . En consonancia con otros estudios, no se encontró asociación entre el hipotiroidismo subclínico y la enfermedad vascular cerebral isquémica. Si bien el hipotiroidismo altera la función endotelial, los vasos cerebrales responden de un modo distinto creando ante la ateroesclerosis circulación colateral y dando lugar al establecimiento de mecanismos como el preacondicionamiento isquémico, la reducción de la estimulación adrenérgica y el hipometabolismo. Como limitantes del estudio se pueden mencionar el ser un estudio transversal sin la posibilidad de seguimiento para apreciar el desarrollo de morbilidad y mortalidad y que no todos los pacientes fueron estudiados extensamente en cuanto a enfermedad vascular cerebral isquémica. Considerando las conclusiones del estudio de Jia y la evidencia disponible, es apropiado administrar levotiroxina a los pacientes diabéticos tipo 2 que tengan hipotiroidismo subclínico y sean menores de 65 años teniendo como meta lograr niveles de TSH en la mitad inferior del rango normal y en el caso de pacientes mayores la terapia debe ser monitorizada cuidadosamente manteniendo la TSH en niveles normales altos, esta conducta es acorde a las recomendaciones de las guías disponibles, si bien una mayor confianza en los resultados finales tendrá lugar cuando existan estudios prospectivos de intervención. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.- Jia F1, Tian J, Deng F, Yang G, Long M, Cheng W, Wang B, Wu J, Liu D. Subclinical hypothyroidism and the associations with macrovascular complications and chronic kidney disease in patients with Type 2 diabetes. 2.- Hak AE, Pols HA, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JC. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann Intern Med 2000; 132: 270–278. 3.- Imaizumi M, Akahoshi M, Ichimaru S. Risk for ischemic heart disease and all-cause mortality in subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3365–3370. 4.- Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F et al. The development of ischemic heart disease in relation to autoimmune thyroid disease in a 20-year follow-up study of an English community. Thyroid 1996; 6: 155–160. 5.- Cappola AR, Fried LP, Arnold AM. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006; 295: 1033–1041 6.- Owen PJ, Sabit R, Lazarus JH. Thyroid disease and vascular function. Thyroid 2007; 17: 519–524 7.- Taddei S, Caraccio N, Virdis A, Dardano A, Versari D, Ghiadoni L et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism: beneficial effect of levothyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 3731–3737 8.- Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates C, McMillan C, Weaver JU. The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors endothelial function, and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomized, crossover trial. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 1715–1723. 9.- Ochs N, Auer R, Bauer DC, et al: Meta-analysis: subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality. Ann Intern Med 2008;148:832–845 10.- Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, et al, Thyroid Studies Collaboration: Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA 2010; 304:1365–1374. 11.- Razvi S, Shakoor A, Weaver JU, et al: The influence of age on ischemic heart disease and mortality in subclinical hypothyroidism – a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2998–3007. 12.- Akhoundi FH, Ghorbani A, Soltani A, Meysamie A. Favorable functional outcomes in acute ischemic stroke patients with subclinical hypothyroidism. Neurology 2011; 77: 349–354. 13.- Baek JH, Chung PW, Kim YB, Moon HS, Suh BC, Jin DK et al. Favorable influence of subclinical hypothyroidism on the functional outcomes in stroke patients. Endocrin J 2010; 57: 23–29. 14.- Simon H.S. Pearce a, b Georg Brabant c Leonidas H. Duntas d Fabio Monzani e Robin P. Peeters f Salman Razvi a, g Jean-Louis Wemeau h 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism Eur Thyroid J 2013;2:215–228 15.- Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE1,2*; Rhoda H. Cobin, MD, FACP, MACE3; Hossein Gharib, MD, MACP, MACE4; James V. Hennessey, MD, FACP2; Irwin Klein, MD, FACP5; Jeffrey I. Mechanick, MD, FACP, FACE, FACN6; Rachel Pessah-Pollack, MD6,7; Peter A. Singer, MD, FACE8; Kenneth A. Woeber, MD, FRCPE9 for the American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association Endocr Pract. 2012;18(No. 6)
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