Obesidad central con peso normal: implicaciones para la mortalidad total y cardiovascular

Artículo publicado en: Ann Intern Med. 2015;163:827-835

Comentario: Dr. Ruy David Arjona Villlicaña

Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán


Un tema ampliamente discutido y estudiado es la relación entre la obesidad y la mortalidad cardiovascular, y este tema ha dado lugar a varias hipótesis respecto qué tanto influye la distribución del tejido adiposo en la afectación metabólica del individuo. Así han sido acuñados términos como obeso metabólicamente sano o sujetos de peso normal metabólicamente obeso.  De manera que la observación de que existen sujetos con peso normal de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) pero con un perfil metabólico de un sujeto con problemas de adiposidad excesiva, dista mucho de ser nueva.  Sin embargo, como sucede en muchos aspectos de la medicina, esto que se ha tomado como algo obvio, tal parece que no había sido puntualmente estudiado o si es así, en ninguna publicación que haya trascendido en la comunidad médica.  Así lo manifiestan Sahakyan y colaboradores, quienes realizan una comparación entre dos poblaciones de pacientes: un grupo con un IMC normal pero con adiposidad central (de acuerdo al índice cintura/cadera) y otra con sobrepeso u obesidad de acuerdo al IMC, tomando los datos de la tercera encuesta nacional de salud y nutrición de los Estados Unidos de América (NHANES III) realizada entre 1988 y 1994.  Después de incluir a todos aquellos que tuvieran mediciones de circunferencia de cintura y cadera y excluir aquellos sujetos extremadamente delgado o con historia de cáncer diferente al de piel, permanecieron para el análisis 15,184 sujetos de ambos sexos, con una distribución semejante entre hombres y mujeres.  Posteriormente se revisaron los decesos y sus causas a través del Índice Nacional de Muerte hasta diciembre de 2006.  Es importante mencionar que en el análisis estadístico no se ajustó para los factores de riesgo cardiovascular relacionados a obesidad como diabetes, dislipidemia aterogénica e hipertensión, basados en que investigaciones epidemiológicas han mostrado que sería inapropiado controlarlos en la vía causal entre obesidad y muerte.

Entre los resultados encontrados, llama la atención que el 60.1 % de los participantes tenían sobrepeso u obesidad de acuerdo al IMC, pero el 70.2% se podían considerar con obesidad central de acuerdo a los criterios de la OMS para la relación cintura / cadera, y sólo el 28.9% si el criterio tomado en cuenta era la circunferencia de cintura de acuerdo al sexo.  De hecho el coeficiente de correlación entre la relación cintura / cadera y el IMC, aunque significativo, es bastante regular (0.34).  El seguimiento promedio fue de 14.3 años, durante los cuales hubo 3,222 muertes, de las cuales 1,404 fueron de causa cardiovascular.  El estudio finalmente comprobó que tanto hombres (HR 1.78, 95% IC, 1.23 a 2.57) como mujeres (HR 2.25, 95% IC, 1.66 a 3.05) de peso normal pero con obesidad central tuvieron una mayor mortalidad cardiovascular que individuos con un IMC similar pero sin obesidad central.  Estos hallazgos se extienden a sujetos con sobrepeso u obesidad pero sin obesidad central.

El estudio aunque consiste en un análisis retrospectivo, tiene implicaciones inmediatas en la aplicación clínica, puesto que pone en primer plano y como método más predictivo para mortalidad la relación cintura / cadera en comparación con el IMC.  Los autores incluso mencionan guías clínicas en la cuales la relación constituye una medición secundaria y opcional, a favor del IMC y por supuesto, sugieren que esto debe reconsiderarse.  Por supuesto que todas estas observaciones son importantes y tienen una explicación fisiopatológica sólida, pero algo que siempre será una desventaja para la relación cintura / cadera es la necesidad de entrenamiento para su medición en comparación de la facilidad con que se obtiene el IMC, de hecho, una de las limitaciones mencionadas en el estudio fue que la técnica utilizada en la NHANES es diferente de la sugerida por la OMS, lo cual da idea de qué tan difícil puede ser obtener un dato estandarizado, más aún en la vida real.  Sin embargo, a favor creo que esto se puede resolver difundiendo esta medición antropométrica como una competencia obligatoria entre el personal de salud, como es la medición de la presión arterial.  Por supuesto, otro problema del estudio es que los individuos fueron revisados en un solo momento en su historia y luego sólo se registró su muerte en caso de que esta ocurriera.  Esto no permite saber si eran individuos más obesos justo antes de la medición y después ganaron peso, o si ganaron mucho más peso del que se obtuvo en la encuesta.

Por supuesto será de utilidad realizar estudios prospectivos que exploren esta misma hipótesis. Mientras tanto, este estudio nos obliga a informarles a nuestros pacientes con peso normal, pero con obesidad central que a pese a sus esfuerzos (muy loables por supuesto), la meta para ellos, es todavía más estricta.

 

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