Terapia con microinfusoras de insulina, inyecciones multiples y riesgo cardiovascular en 18,168 pacientes con diabetes tipo 1: estudio observacional

Abstract

Objective To investigate the long term effects of continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump therapy) on cardiovascular diseases and mortality in people with type 1 diabetes.

Design Observational study.

Setting Swedish National Diabetes Register, Sweden 2005-12.

Participants 18 168 people with type 1 diabetes, 2441 using insulin pump therapy and 15 727 using multiple daily insulin injections.

Main outcome measures Cox regression analysis was used to estimate hazard ratios for the outcomes, with stratification of propensity scores including clinical characteristics, risk factors for cardiovascular disease, treatments, and previous diseases.

Results Follow-up was for a mean of 6.8 years until December 2012, with 114 135 person years. With multiple daily injections as reference, the adjusted hazard ratios for insulin pump treatment were significantly lower: 0.55 (95% confidence interval 0.36 to 0.83) for fatal coronary heart disease, 0.58 (0.40 to 0.85) for fatal cardiovascular disease (coronary heart disease or stroke), and 0.73 (0.58 to 0.92) for all cause mortality. Hazard ratios were lower, but not significantly so, for fatal or non-fatal coronary heart disease and fatal or non-fatal cardiovascular disease. Unadjusted absolute differences were 3.0 events of fatal coronary heart disease per 1000 person years; corresponding figures were 3.3 for fatal cardiovascular disease and 5.7 for all cause mortality. When lower body mass index and previous cardiovascular diseases were excluded, results of subgroup analyses were similar to the results from complete data. A sensitivity analysis of unmeasured confounders in all individuals showed that an unmeasured confounders with hazard ratio of 1.3 would have to be present in >80% of the individuals treated with multiple daily injections versus not presence in those treated with pump therapy to invalidate the significantly lower hazard ratios for fatal cardiovascular disease. Data on patient education and frequency of blood glucose monitoring were missing, which might have influenced the observed association.

Conclusion Among people with type 1 diabetes use of insulin pump therapy is associated with lower cardiovascular mortality than treatment with multiple daily insulin injections.


Dra. Violeta Torres Rodríguez

Endocrinóloga Pediatra

violetatorres@pediatriaintegral.com.mx

El objetivo de este estudio observacional fue investigar los efectos a largo plazo de la terapia con infusión continua de insulina en las enfermedades cardiovasculares y mortalidad global en sujetos con diabetes mellitus tipo 1 (DM1).

Mediante una elegante metodología, los autores analizaron los datos de 18,168 sujetos con DM1, de los cuales 2,441 tenían terapia con microinfusora de insulina y 15,727 eran tratados con múltiples dosis de insulina al día. La media de seguimiento de los sujetos fue de 6.8 años, con un total de 114,135 años-persona. Este punto es una de las mayores fortalezas de este estudio: la muestra tan grande de sujetos para un estudio observacional. Los autores aprovecharon la extraordinaria base de datos de seguimiento de pacientes con DM1 que tienen en Suecia, para obtener una gran cantidad de información y analizarla con diferentes tratamientos estadísticos, para estimar el efecto a largo plazo de la terapia con microinfusora principalmente en enfermedad coronaria y enfermedad cardiovascular, fatales o no, y en la mortalidad total de sujetos con DM1. Asumiendo las debilidades y sesgos potenciales de un estudio observacional, los investigadores hicieron un buen tratamiento de las variables potencialmente confusoras, mediante estratificación por índices de propensión para diferentes características y factores de riesgo conocidos para enfermedad cardiovascular. De tal manera que tomando como parámetro de referencia el tratamiento con múltiples dosis de insulina al día, con los diferentes análisis estadísticos muestran que a largo plazo, la terapia con insulina en administración continua por microinfusora se asoció a una reducción de 45% en enfermedad coronaria fatal, de 42% para enfermedad cardiovascular fatal y 27% menos mortalidad de forma global; esta es la traducción clínica de la medida que nos reportan los autores, el HR (hazard ratio). Al comparar a los sujetos en tratamiento con microinfusora vs los que tenían tratamiento con dosis múltiples,  la medida de asociación que reportan los autores, el HR, fue menor para los primeros, a razón de 0.55 (con intervalo de confianza al 95% de 0.36 a 0.83) para enfermedad coronaria fatal; 0.58 (0.40 a 0.85) para enfermedad cardiovascular fatal y 0.73 (0.58 a 0.92) para todas las causas de mortalidad.

Como bien señalan los autores, lo que muestra el análisis de sus datos es que el tratamiento con microinfusora de insulina, comparado con dosis múltiples diarias, se asocia a menos mortalidad y menor incidencia de enfermedad coronaria y cardiovascular, con desenlace fatal o no, en sujetos con DM1. Sin embargo, no es posible determinar los mecanismos por los que esto ocurre. Una de las utilidades de los estudios observacionales es precisamente la de generar hipótesis. Es el hecho de la administración continua de insulina con microinfusora per se lo que se asocia a menos mortalidad y menos enfermedad cardiovascular/coronaria o es el mejor control que se logra con esta modalidad de tratamiento, con menos elevaciones de glucosa y menos episodios de hipoglucemia, que bien podría lograrse también con un apego más estricto en sujetos en tratamiento con múltiples dosis diarias. Estas preguntas son interesantes si aterrizamos los resultados de este estudio en población mexicana, en la que más del 70% del gasto de la atención del paciente con DM1 es gasto de bolsillo y son una minoría de pacientes los que pueden acceder al tratamiento con microinfusora.

Concluyo mi comentario con la reflexión de la importancia de tener bases de datos nacionales que nos permitan hacer estudios en nuestra población. Este es un estudio magnífico por la riqueza de datos de miles de sujetos a lo largo del tiempo, que con un buen tratamiento estadístico, nos permite tomar decisiones clínicas basadas en evidencia científica.

 

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