Fármacos que interaccionan con la levotiroxina: un estudio observacional del TEARS (Thyroid Epidemiology, Audit and Research Study).


Clinical Endocrinology (2015)82, 136-141. Objetivo. La finalidad del estudio fue determinar el grado de interacción de ciertos fármacos con la levotiroxina; se realizó la investigación con fármacos que frecuentemente son co-administrados en pacientes con tratamiento a largo plazo con levotiroxina. Diseño. Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de una población, en el que se vinculó información bioquímica con la prescripción farmacológica entre el 1 de enero de 1993 al 31 de diciembre del 2012.

Pacientes. La población en estudio fue llevada a cabo en residentes de la región de Tayside en Escocia, a quienes se les prescribió levotiroxina por al menos 3 ocasiones consecutivas, dentro de un periodo de 6 meses, previo al comienzo del estudio farmacológico. Los individuos incluidos, fueron así mismos sus propios controles pre y post-inicio del estudio farmacológico. En total, 10,999 pacientes (con edad promedio de 58 años, 85% mujeres) que se encontraban bajo tratamiento con levotiroxina fueron incluidos en el estudio.

Mediciones. Cambios en la TSH después del inicio del estudio farmacológico. Resultados. Hierro, calcio, inhibidores de bomba de protones y estrógenos, incrementaron la concentración de TSH: un incremento de 0.22 mU/l (p<0.001), 0.27 mU/l (p<0.001), 0.12 mU/l (p<0.01) y 0.08 mU/l (p<0.007), respectivamente. Para estos 4 medicamentos, se observó que durante el estudio hubo un incremento clínicamente significativo de más de 5 mU/l en la TSH sérica, en 7.5%, 4.4%, 5.6% y 4.3% de los pacientes, respectivamente. Hubo una disminución de 0.17 mU/l (p= 0.01) en la concentración de TSH para aquellos pacientes con estatinas. La TSH disminuyó en 5 mU/l en el 3.7% de los pacientes. No hubo efecto con los antagonistas del receptor H2 o con los glucocorticoides. Conclusión. Este estudio basado en una población grande, demostró una interacción significativa entre la levotiroxina y el hierro, calcio, inhibidores de la bomba de protones, estatinas así como con los estrógenos. Estos fármacos pueden reducir la efectividad de la levotiroxina, y las concentraciones de TSH de los pacientes deben ser cuidadosamente monitoreadas.

Comentario: Dr. Ulises Córdoba Saucedo La levotiroxina (L-t4) representa uno de los fármacos más comúnmente prescritos a nivel mundial, y su uso ha aumentado en los últimos años. En la práctica clínica la TSH es el biomarcador más sensible de la adecuación del tratamiento con levotiroxina1. De los principales determinantes de la homeostasis tiroidea farmacológica se encuentran: la adherencia terapéutica, condiciones fisiológicas (embarazo, peso), conductuales (alimentación, hábitos) y farmacológicas (interacciones), así como la presencia de enfermedades que causan malabsorción. Un gran número de fármacos pueden afectar la función tiroidea y/o interferir con el requerimiento de levotiroxina, al disminuir su absorción o por otros mecanismos (metabolismo). La lista de medicamentos que interaccionan con la L-t4, ha ido creciendo a través de los años, y es una de las causas comunes de variaciones de TSH o requerimientos elevados en la dosis2. La mayoría de los estudios que aportan información sobre la lista de medicamentos que interaccionan con la levotiroxina, son de muestras pequeñas, reportes de casos, y pocos de tipo farmacocinética. El grupo de investigadores escoceses del TEARS, han llevado a cabo varios análisis de diferentes aspectos de la función tiroidea, ahora en este análisis3 se investiga la interacción farmacológica, y es de los primeros estudios de carácter poblacional y por tanto en cierta forma en un contexto más cotidiano a la práctica clínica. El tamaño muestral fue grande (10,999), sin embargo tiene las limitantes de su carácter retrospectivo, el número pequeño de medicamentos a investigar, así como la falta de control sobre potenciales confusores. De los fármacos significativos, se encuentran el hierro, calcio, inhibidores de bomba de protones, estrógeno y estatinas.

Ya se conocían por estudios previos tales interacciones, a excepción de las estatinas. La magnitud de la interacción, es de los aportes del estudio al cuantificar incrementos mayores de TSH de 5 mU/l, siendo mayor para el hierro. Más recientemente, un estudio italiano4 también llevo a cabo un análisis de interacción farmacológica en una población pacientes tratados con levotiroxina. La muestra fue menor, e incluyó solo 5426 pacientes. Con resultados, que confirman solo medicamentos ya conocidos y no evalúan magnitud. En el 2011, un estudio Iraní5 investigo la posible interacción entre simvastatina y la levotiroxina, en pacientes bajo tratamiento crónico. El seguimiento fue de solo 3 meses, y no mostro interacción. En el TEARS, no especifican la estatina utilizada, y el cambio en TSH fue de disminución de 0.17 mU/l (p= 0.01). Tomando en cuenta las limitaciones del estudio y el cambio mínimo en TSH, son necesarios otros estudios para confirmar tal interacción. La absorción de la levotiroxina es pH dependiente. En el estudio TEARS evaluaron inhibidores de bomba de protones (IBP) y antagonistas de H2, y solo resultaron significativos los primeros. Lo anterior quizás sea explicado, por la hipótesis de que la interacción de los IBP con levotiroxina no depende de un mecanismo dependiente del pH. Esto es derivado de un estudio alemán6, en el que se evalúa la farmacocinética de la absorción de L-t4 en pacientes tratados con IBP. En conclusión, los estudios poblacionales en los que se analiza la interacción farmacológica, no parecen aportar mayor información a lo ya conocido. Sin embargo, esto no disminuye la importancia de las interacciones farmacológicas en los pacientes, que conforme pasa el tiempo son más probables las comorbilidades. La lista de medicamentos es cada vez mayor y es de importancia tomarla en cuenta para la interpretación de los resultados de laboratorio, y sus implicaciones terapéuticas. De tal manera, que el clínico debe estar familiarizado con el tema. Bibliografía. 1. Biondi B, Wartofsky L. Treatment with thyroid hormone. Endocrine Reviews (2014) 35: 433-512. 2. Jonklaas J, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid (2014) 24: 1670-1751. 3. Irving SA, et al. Drugs that interact with levothyroxine: an observational study from the Thyroid Epidemiology, Audit and Research Study(TEARS). Clinical Endocrinology (2015) 82: 136-141. 4. Trifiro G, et al. Drug interactions with Levothyroxine Therapy in Patients with Hypothyroidism: Observational Study in General Practice. Clin Drug Investig. 2015 Feb 3. [Epub ahead of print]. 5. Abbasinazari M, et al. The effects of simvastatin on the serum concentrations of thyroid stimulating hormone and free thyroxine in hypothyroid patients treated with levothyroxine. Iranian Journal of Medical Sciences (2011) 36: 80-83. 6. Dietrich JW. Absorption kinetics of levothyroxine is not altered by proton-pumb inhibitor therapy. Hormone Metabolism Research (2006) 38(1):57-59.
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