Agresividad clínica y desenlace a largo plazo en pacientes con cancer papilar de tiroides y anticuerpos antitiroglobulina circulantes


Durante C, Tognini S, Montesano T, Orlandi F, Torlontano M, Puxeddu E, Attard M, Constante G, Tumino S, Meringolo D, Bruno R, Trulli F, Toteda M, Redler A, Ronga G, Filetti S, Monzani F on behalf of the PTC Study Group. Clinical Aggressive and Long-Term Outcome in Patients with Papillary Thyroid Cancer and Circulating Anti-Thyroglobulin Autoantibodies. Thyroid 2014; 7:1139-1145. Comentario: Alejandro Sosa Caballero. Clínica de Tiroides HECMNR, IMSS. Resumen El objetivo primario fue evaluar el desenlace de tener anticuerpos contra tiroglobulina (AcTg) en una cohorte de pacientes [Cohorte en Estudio] con Cáncer Papilar de Tiroides (CPT) contra una cohorte con AcTg negativos [Grupo Control]; que por lo menos cumplieron con un año de seguimiento. El objetivo secundario consistió en evaluar como afecto en aquellos que tenían AcTg positivos la disminución o no de los mismos en el pronóstico. Las características basales de la Cohorte en Estudio presento algunas diferencias con el Grupo Control al tener un porcentaje mayor de paciente con Extensión Macroscópica 4.1 vs 0 en Grupo Control, p<0.001; así como una mayor proporción en riesgo alto de la American Thyroid Association (ATA) 6.3 vs 3.2, p<0.05. El resto de características epidemiológicas: sexo, edad, tamaño del tumor, focos del tumor; metástasis ganglionares, a distancia y ablación con radioyodo. No mostraron diferencias significativas. El estudio fue retrospectivo, con información de 10 centros de referencia en Italia; se analizó los datos consecutivos de pacientes con CPT capturados entre Enero de 1990 a Junio del 2009. En la Cohorte en Estudio se analizaron 220 pacientes y en el Grupo Control a 1020. Para poder realizar el análisis se estableció criterio de positividad de AcTg con base a los límites de detección de los ensayos de cada centro; la determinación de AcTg se realizó tanto por radioinmunoanálisis como por ensayos inmunométricos. El análisis de los objetivos primarios para persistencia definido como enfermedad documentada al año de seguimiento; el porcentaje para la Cohorte en Estudio fue de 13.6 vs 7.1 para el Grupo Control; p=0.002. Desde el punto de análisis de la ATA en bajo riesgo para la Cohorte en Estudio fue más alta 7.6% vs 2.5% en el Grupo Control; p <0.0038. La recurrencia establecida como la identificación de actividad tumoral después de un año de seguimiento y que no hubiesen tenido evidencia dentro del primer año; para la Cohorte en Estudio fue de 5.8% vs 1.4% del Grupo Control; p=0.0003. La mortalidad no mostro diferencia significativa 0.4% y 0.7% respectivamente. Para el objetivo secundario de analizar la evolución y desenlace de los pacientes con CPT y AcTg positivos se encontró que el 61% se mantenía positivos al año de seguimiento, de ellos tenían persistencia el 17.3% vs 8.2% en aquellos que se volvieron negativos los AcTg; p=0.05. La recurrencia fue de 10% para los que mantuvieron positivos anticuerpos y 0 en aquellos que se volvieron negativos; p=0.003. Al final del estudio se estableció en aquellos que persistieron positivos, la actividad fue documentada en el 14.9% vs en 4.2% de los negativos; p=0.015. Los autores concluyen que el tener AcTg positivos influye el mayor persistencia/recurrencia y que la normalización de los AcTg se asocia con mejor pronóstico.1 Comentario Un contexto de mayor agresividad y peor desenlace en pacientes con CPT asociado a la presencia de AcTg ha sido demostrado también por otros autores estableciendo mayor riesgo para tener tumores >1cm; con invasión macroscópica; metástasis ganglionares y a distancia.2, 3 El presente estudio muestra ya de entrada en la Cohorte de Estudio una mayor proporción de pacientes con extensión macroscópica y un mayor porcentaje en el grupo de alto riesgo para la ATA; lo que va a influir en el desenlace independientemente de la evolución de los AcTg. El problema del análisis e interpretación clínica de los estudios basados en AcTg es la baja sensibilidad de los estudios ya que los límites de corte para considerar actividad se relacionan con límites para detección de enfermedad tiroidea autoinmune y pacientes considerados como negativos podrían ser positivos con análisis ajustados a pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT); además de los problemas de estandarización ya que el análisis de distintos epítopes causa heterogeneidad. El presente estudio trata de eliminar estos factores solo considerando positivos o negativos en base a los límites del ensayo; pero no se refiere si fueron ajustados para pacientes con CDT y es esperable que de haberse analizado los pacientes con los distintos ensayos utilizados por los centros se hubieses presentado una respuesta muy heterogénea; ya que se ha demostrado que existe baja correlación entre los ensayos comerciales; esto puede haber influido en la categorización de los pacientes como AcTg negativos como en los positivos y su comportamiento.4,5 El estudio apoya otros que han demostrado una recurrencia de hasta tres veces mayor en aquellos con AcTg positivos y mayor actividad cuando no hay disminución significativa o negativización de los anticuerpos.6, 7 Otros estudios han encontrado que a mayor edad se tenía menor reducción de los anticuerpos y en un grupo de pacientes incluso el incremento de los anticuerpos.6 El comportamiento de los AcTg es un mejor predictor de actividad que TNM en aquellos pacientes con CPT que tienen AcTg positivos y de pero desenlace cuando no existe un descenso significativo de los mismos.3, 7 Bibliografía 1. Durante C, Tognini S, Montesano T, Orlandi F, Torlontano M, Puxeddu E, Attard M, Constante G, Tumino S, Meringolo D, Bruno R, Trulli F, Toteda M, Redler A, Ronga G, Filetti S, Monzani F on behalf of the PTC Study Group. Clinical Aggressive and Long-Term Outcome in Patients with Papillary Thyroid Cancer and Circulating Anti-Thyroglobulin Autoantibodies. Thyroid 2014; 7:1139-1145. 2. Vasileiadis I, Boutzios G, Charitoudis G, Koukoulioti E, Karatzas T. Thyroglobulin Antibodies Could be a Potential Predictive Marker for Papillary Thyroid Carcinoma. Annals of Surgical Oncology 2014; 21:2725-2732. 3. Tsushima Y, Miyauchi A, Ito Y, Kudo T, Masuoka H, Yabuta T, Fukushima M, Kihara M, Higashiyama T, TakamuraY, Kobayashi K, Miya A, Kikumori T, Imai T, Kiuchi T. Prognostic significance of changes in serum thyroglobulin antibody levels of pre- and post-total thyroidectomy in thyroglobulin antibody-positive papillary thyroid carcinoma patients. Endocrine Journal 2013, 60: 871-876. 4. Spencer C, Fatemi S. Thyroglobulin antibody (TgAb) methods –Strengths, pitfalls and clinical utility for monitoring TgAb-positive patients with differentiated thyroid cancer. Best Practice and Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2013; 27:701–712. 5. Latrofa F, Ricci D, Montanelli L, Rocchi R, Piaggi P, Sisti E, Grasso L, Basolo F, Ugolini C, Pinchera A, Vitti P. Thyroglobulin Autoantibodies in Patients with Papillary Thyroid Carcinoma: Comparison of Different Assays and Evaluation of Causes of Discrepancies. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:3974–3982. 6. Yamada O, Miyauchi A, Ito Y, Nakayama A, Yabuta T, Masuoka H, Fukushima M, Higashiyama T, Kihara M, Kobayashi K, Miya A. Changes in serum thyroglobulin antibody levels as a dynamic prognostic factor for early-phase recurrence of thyroglobulin antibody-positive papillary thyroid carcinoma after total thyroidectomy. Endocrine Journal doi: 10.1507/endocrj. EJ14-0275. 7. Hsieh CJ, Wang PW. Sequential Changes of Serum Antithyroglobulin Antibody Levels Are a Good Predictor of Disease Activity in Thyroglobulin-Negative Patients with Papillary Thyroid Carcinoma. Thyroid 2014; 24:488-493.
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