Complicaciones musculoesqueléticas en DM1


Diabetes Care 2014;37:1863-69. Larkin MaryE., Barnie Annette, Braffett Barbara, Cleary Patricia A., Diminik Patricia, Golden Ellen, Lipps Janie, Lorenzi gayle, Mahony Carol, Nathan David M. And the Diabetes Control and Complications trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Los investigadores estudiaron la prevalencia y los factores asociados a queiroartropatía en la cohorte de participantes con DM1 del Diabetes Control and Complications trial (DCCT) y su estudio observacional, el estudio de Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones en Diabetes (EDIC), quienes habían tenido un seguimiento promedio de 24 años. Sus objetivos fueron: 1) Describir la prevalencia de queiroartropatía en la cohorte del DCCT/EDIC, 2)Evaluar el efecto de la terapia asignada durante el DCCT: intensiva (INT) vs convencional (CONV), 3) Describir factores de riesgo predisponentes incluyendo promedio de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y 4) Explorar la asociación con otras complicaciones microvasculares de diabetes como retinopatía, nefropatía y neuropatía. Definieron queiroartropatía como una condición caracterizada por engrosamiento de la piel y movilidad limitada de las articulaciones de manos y dedos y que incluyó cualquiera de las siguientes condiciones: capsulitis adhesiva, síndrome del túnel carpal, tenosinovitis flexora, contractura de Dupuytren, o signo de la plegaria positivo. El estudio DCCT se llevó acabo de 1983-1993, ingresaron a un total de 1441 pacientes en buenas condiciones generales, con edades entre 13- 39 años y con duración de DM de 1-15 años. Estos individuos se asignaron aleatoriamente a terapia INT o CONV y se siguieron por 6.5 años. El DCCT comprendió 2 cohortes: la de prevención primaria que tenía pacientes con DM1 de 1-5 años diagnosticada sin retinopatía, excreción urinaria de albúmina <40mg/24 h, y la cohorte de intervención secundaria con pacientes DM1 de 1-15 años de diagnóstico y retinopatía no proliferativa leve a moderada y albuminuria menor o igual a 200 mg/24 h al inicio del estudio. Al final del DCCT los sujetos en el grupo de tratamiento convencional fueron entrenados para llevar acabo un tratamiento intensivo y a todos se les urgió a llevar a cabo esta terapia. Así en 1994, 1375 (95%) de los sujetos sobrevivientes del DCCT se adhirieron al estudio EDIC (el estudio de seguimiento observacional del DCCT). En la revisión anual de 2011-2012 a 18- 19 años del EDIC, se incluyeron un total de 1217 pacientes de los 1281 participantes activos del EDIC (95%). En ellos evaluaron la presencia de queiroartropatía mediante historia clínica por investigadores previamente capacitados usando un cuestionario registrando síntomas y/o diagnóstico, tratamiento y respuesta terapéutica relacionada a los padecimientos descritos. Los sujetos se autoaplicaron el cuestionario (30 preguntas que ponderaban la función de los miembros superiores, usando una escala de 5 puntos y con un puntaje total de 0- 100) previamente validado de discapacidades del brazo, hombro y mano (DASH), este cuestionario también evaluó salud física, dolor y salud emocional/social. El exámen físico incluyó la presencia o no de signo de la plegaria positivo. Se excluyeron a individuos con limitación funcional causada por daño de otro tipo como fracturas de dedos con deformidad residual, evento vascular cerebral con limitaciones físicas persistentes o deformidades de artritis reumatoide, cirugía de hombro o lesiones de hombro con limitación funcional. Se evaluó la movilidad de mano y hombro con goniómetros plásticos (Patterson medical, Bolingbrook, IL) por terapistas certificados, dos veces para cada hombro y para cada dedo., si encontraban discrepancias, se realizaba una tercera o cuarta medición para así sacar un promedio de ellas que fué usada para el análisis. Se midió el grado de glicación de colágena como autofluorescencia de piel (del antebrazo cercano al codo) usando un espectrómetro de fluorescencia de piel. Se encontró queiroartropatía en 66% de los sujetos(64% del grupo intensivo vs 68% del grupo CONV; p= 0.1640) y las variables asociadas fueron: edad, sexo, duración de la diabetes, fluorescencia intrínseca de la piel, HbA1c, neuropatía y retinopatía (P=<0.005 para cada una de ellas). La escala de discapacidad funcional DASH empeoró entre sujetos con queiroartropatía (P=<0.0001). La población del estudio tuvo una edad promedio de 52 años y 31 años promedio de duración de la diabetes. La causa más frecuente de queiroartropatía fue la capsulitis adhesiva encontrada en 372 sujetos (31%), seguida por el síndrome de túnel carpal (n=362; 30%), tenosinovitis flexora (n=340; 28%), signo de la plegaria positivo(n=251; 22%) y contractura de Dupuytren(n=105; 9%). De los participantes 33% tuvieron un tipo de queiroartropatía, 20% 2 tipos, 10% 3 tipos y 3% 4 ó 5 tipos. De los pacientes con dos tipos la combinación más común fue: síndrome de túnel carpal y tenosionovitis flexora. Los sujetos con queiroartropatía tuvieron mayor edad (52.7+- 6.6 vs. 51.3+-7.3 años; p=0.0017) y fueron más mujeres (53% vs. 38%; p<0.0001). Los sujetos con mayor duración de diabetes, asignados a terapia CONV durante el DCCT, con mayor nivel de Hba1c, fluorescencia de la piel, con retinopatía y neuropatía tuvieron un aumento en la frecuencia de una, dos o tres componentes de queiroartropatía en forma gradual. Así también la presencia de cualquier queiroartropatía se asoció con mayor grado de discapacidad por DASH. Las mediciones por goniómetro reflejaron menor flexibilidad en el hombro derecho (la mano dominante era la derecha en el 90% de sujetos). Indudablemente la fortaleza de este estudio radica en el gran número de participantes quienes fueron cuidadosamente caracterizados con métodos estandarizados y validados. Ya en un estudio previo (de 100 pacientes) se había demostrado que la queiroartropatía es una complicación de DM1. Se encontró 22 años como promedio de duración de DM, 43% de participantes tuvieron queiroartropatía y 10% tuvieron compromiso de brazo y hombro(1). En una reciente revisión epidemiológica de condiciones que causan movilidad articular limitada en pacientes con diabetes, se encontró mayor prevalencia de hombro congelado, síndrome de mano rígida, contractura de Dupuytren y dedo en gatillo que en la población general (2). También en otro estudio se encontraron como factores de riesgo para queiroartropatía en DM1 a la edad avanzada, mayor tiempo de duración de la diabetes, pobre control glucémico y presencia de complicaciones microvasculares., en el estudio que nos ocupa además de identificó una mayor frecuencia en mujeres y asociada a neuropatía y retinopatía, pero no a nefropatía (3). Si la coprevalencia de complicaciones microvasculares y musculoesqueléticas refleja una patogenia compartida tal como el papel de los niveles de HbA1c en ambas o se confunde con otros factores como la diabetes de larga duración no puede saberse en este estudio. La queiroartropatía es prevalente en pacientes con diabetes tipo 1 de larga duración y está relacionada a hiperglucemia. Conviene que los clínicos incluyamos la presencia o no de queiroartropatía en nuestra historia clínica y exámen físico de rutina de pacientes con diabetes tipo 1 pues es causa de discapacidad clínicamente significativa. 1.- Cagliero E, Apruzzese W, Permutter GS, Nathan DM. Musculoesqueletal disorders of the hand and shoulder in patients with diabetes mellitus. Am J Med 2002;112:487-490. 2.- Abate M, Shiavone C, Salini V, Andia I. Manegement of limited joint movility in diabetic patients. Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:197-207. 3.-Rosenbloom AL, Silverstein JH. Connective tissue and joint disease in diabetes mellitus.Endocrinol Metab Clin Nort 473-483.
Share: