Control glucémico en paciente ambulatorio con DM1 con un pancreas biónico.


Russell SJ, et al. NEJM, 2014, 371: 313-325. DOI: 10.1056/NEJMoa1314474 Comentario: Dra. Raquel Noemí Faradji Hazán Así cómo se implanta un desfibrilador o un marcapasos a un paciente con problemas de corazón y sólo tiene que ir a revisiones periódicas, y tal vez cambiarlo cada 6 a 10 años, así soñamos que algún día, al decirle a una familia que su hijo tiene diabetes tipo 1, poderle asegurar: "No se preocupe, le vamos a implantar este páncreas artificial, los cuidados son mínimos, la enfermera y el técnico se los van a enseñar. ¡Nos vemos en 6 meses para la revisión del aparato!". Obviamente, falta mucho para que logremos llegar a este sueño, pero múltiples grupos de investigación en el mundo están haciendo los mayores esfuerzos por llegar a una meta intermedia. Uno de ellos es el de Russell y Damiano, en Boston, un esfuerzo del Massachusetts General Hospital/Harvard University y Boston University. Lo que tiene de especial este grupo es que están utilizando dos bombas de infusión subcutánea (t:slim), una con insulina y otra con glucagon, para tratar de imitar el funcionamiento del páncreas. En este sistema, el monitor continuo de glucosa que se usa es el Dexcom G4 Platinum. Este es uno de los más precisos que hay en el mercado. La información del Dexcom pasa a un iPhone 4S que tiene un algoritmo automático que controla a las dos bombas y que va aprendiendo y mejorando con el tiempo. A esto le llaman el Páncreas Biónico, bi-hormonal. La única información que se le da al sistema es el peso del sujeto. El paciente, sólo tiene que avisarle al sistema si va a comer desayuno, comida, o cena y si es una comida de tamaño habitual, pequeño o grande. Si la glucosa se eleva, aumenta la infusión de insulina, sí baja, aumenta la infusión de glucagon. Esta publicación en el NEJM incluye dos estudios: uno en adultos y otro en adolescentes. En ambos se compara el páncreas biónico contra el tratamiento habitual o control (bomba de insulina más glucómetro). Ambos tuvieron dos periodos de 5 días: con tratamiento control o páncreas biónico. En el estudio de adultos (n=20), durante el periodo con páncreas biónico, los pacientes tenían que dormir en un hotel, donde se medía la glucemia venosa cada 30 minutos, y los pacientes estaban siendo monitoreados por enfermería mediante telemetría. Durante el día eran libres de moverse en un área de 8km2 en Boston, comer o hacer cualquier actividad física, y se monitoreaba la glucometría capilar cada 2 horas, antes de cada comida, y cada 30 minutos durante el ejercicio o si había síntomas de hipoglucemia. Durante la terapia habitual (control) dormían en su casa, pero utilizaban un monitor G4 Platinum cegado. En el estudio de adolescentes (n=32), los jóvenes estaban en un campamento durante toda la duración del estudio. La medición de glucosa con glucómetro era igual durante el periodo con el páncreas biónico y el tratamiento control. En el tratamiento control los sujetos tenían un monitor G4 Platinum cegado. Durante ambas fases del estudio, los sujetos eran monitoreados mediante telemetría y si tenían hipoglucemia esta era confirmada mediante glucometría y era tratada. En los adultos, la glucosa plasmática promedio durante 5 días, con el páncreas biónico fue de 138 mg/dL, y el porcentaje promedio tiempo en hipoglucemia (<70 mg/dL) fue 4.8%. Después del 1er día con la adaptación automática del páncreas biónico, el promedio (±DE) de glucosa mediante monitoreo continuo de glucosa fue menor con el páncreas biónico que durante el periodo control (133±13 vs. 159±30 mg/dL, P<0.001) y el porcentaje del tiempo con hipoglucemia fue menor (4.1% vs. 7.3%, P=0.01). En los adolescentes, el promedio de glucosa plasmática fue menor durante el páncreas biónico que durante el periodo control (138±18 vs. 157±27 mg/dL, P=0.004), pero el porcentaje de tiempo con hipoglucemia fue similar durante ambos periodos (6.1% y 7.6%, respectivamente; P=0.23). Recordemos que estaban de campamento, haciendo mucho ejercicio y siendo altamente monitoreados. La frecuencia promedio de intervenciones para hipoglucemia en los adolescentes fue menor durante el periodo con páncreas biónico que durante el periodo control (una cada 1.6 días vs. una cada 0.8 días, P<0.001). Las conclusiones a las que llegaron en el estudio fueron que con el páncreas biónico, bi-hormonal mejoran los niveles de glucosa y los episodios de hipoglucemia son menos frecuentes que el tratamiento con la bomba de insulina, en adultos y adolescentes con diabetes tipo 1. Aunque con el páncreas biónico mejoró el control glucémico, aún existen muchos problemas por resolver, se necesitan: 1) formulaciones más estables de glucagon (el glucagon se tenía que disolver y cambiar de manera diaria en la bomba ya que no es estable por más de 24 Hrs); 2) análogos de insulina de acción más rápida y duración más corta, para evitar la hiperglucemia posprandial, seguida de hipoglucemia; 3) un solo aparato con dos reservorios para ambas hormonas y que no tenga problemas de conectividad con el sensor del monitor continuo de glucosa; 4) idealmente, que la infusión de insulina y glucagon sea directa al sistema porta-hepático; 5) que los medicamentos que toman los pacientes no alteren la precisión del sensor de glucosa (por ejemplo, actualmente el acetaminofen altera los resultados); 6) estudios de mayor duración, para ver que la infusión de glucagon no tenga efectos adversos, y que el control glucémico es mantenido a lo largo del tiempo, medido por hemoglobina glucosilada A1c. Este equipo se ha puesto una meta para conseguir un páncreas biónico, bihormonal, portátil, seguro, con un algoritmo de control que va aprendiendo del paciente. Es posible que este páncreas biónico sea aprobado por la FDA en un futuro no muy lejano. Será importante dar seguimiento a este equipo de investigación. Tal vez nunca lleguemos al sueño descrito al principio de este comentario, pero el lograr quitar una carga mental y emocional de nuestros pacientes, para que no tengan que pensar tanto como páncreas las 24 horas del día, no deja de ser un sueño que es ya casi una realidad.
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