Factores asociados a la falla del tratamiento con bifosfonatos en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis primaria.


Cairoli E, Eller-Vainicher C, Ulivieri FM, Zhukouskaya VV, Palmieri S, et al.Osteoporos Int 2014; 25:1401-1410 Resumen: El objetivo del estudio fue evaluar la prevalencia del fracaso en el tratamiento con bisfosfonatos después de un período de 36 semanas, en una muestra de mujeres postmenopáusicas con osteoporosis primaria con un adecuado aporte de calcio y vitamina D y establecer sus posibles factores asociados. Metodología: 97 mujeres postmenopáusicas con osteoporosis primaria cumplieron los criterios de inclusión. Se incluyeron mujeres sin tratamiento previo para osteoporosis, con fractura previa por fragilidad y/o FRAX a 10 años con probabilidad para fractura osteoporótica ≥ 7.5%. Se valoró antes y después del tratamiento de 36 meses con alendronato o risedronato y con la administración adecuada de suplementos de vitamina D y calcio así como buena adherencia al tratamiento (70-80 % de cumplimiento). Al inicio del estudio y después de 36 meses, se evaluó la densidad mineral ósea (DMO) en columna vertebral lumbar y fémur, mediante absorciometría dual de rayos X (DEXA), y las fracturas vertebrales por radiografías de columna vertebral y fue calculado el índice de deformidad vertebral (SDI). El fracaso del tratamiento se definió por la presencia ≥ de 2 incidentes de fracturas por fragilidad y/o una disminución de la DMO mayor al mínimo cambio significativo. Resultados: Se observó un fracaso del tratamiento con bisfosfonatos en un 25.8% de los pacientes. La edad, el índice de masa corporal, los años de menopausia previa, los antecedentes familiares de fractura de cadera, el número de caídas, el tipo de bisfosfonato utilizado, las concentraciones de 25-hidroxivitamina D (25OHD), la DMO, el SDI y el puntaje FRAX al inicio del estudio, no fueron diferentes entre los respondedores y los no respondedores al tratamiento. Se consideró tabaquismo actual al consumo ≥ de 5 cigarrillos al día y/o de 10 paquetes por año. El fracaso al tratamiento se asoció con el tabaquismo actual OR 3.22, IC del 95% de 1.10 a 9.50, p=0.034 y con una concentración basal de la fosfatasa alcalina total ≥ 66.5 U/L =R de 4.22, IC del 95% de 1.48 a 1.01, p=0.007, no hubo relación con la edad, número de caídas, DMO y SDI basales. COMENTARIO Dra. Victoria Mendoza Zubieta Durante el tratamiento de la osteoporosis, se recomienda la realización de DMO para la evaluación de la eficacia terapéutica y la identificación de los pacientes no respondedores. El intervalo de seguimiento se recomienda al primer año (teniendo en cuenta que el cambio esperado iguale o exceda al cambio mínimo significativo que la determinación sea capaz de detectar), los controles sucesivos con intervalo de 2 años. En circunstancias excepcionales como el tratamiento con glucocorticoides o trasplante, cada 6 a 12 meses. Otros datos clínicos a valorar son, el control anual de la talla, riesgo de caídas, fracturas vertebrales y la respuesta de los marcadores de recambio óseo. La supresión de los marcadores bioquímicos de recambio óseo después de 3-6 meses de tratamiento antirresortivo, y el incremento de los marcadores bioquímicos después de 1-3 meses de terapia anabólica, han sido predictivos de buena respuesta de la DMO y reducción del riesgo de fractura. Una nueva fractura vertebral, indica la necesidad de un tratamiento más intensivo. Durante la valoración inicial del tratamiento, cuando la DMO se mantiene estable o mejora, es una evidencia de buena respuesta al tratamiento. Si la DMO disminuye tiene un importante significado clínico y debe dar lugar a una reevaluación de los factores de riesgo o causas secundarias de osteoporosis no detectadas en base a la primera evaluación clínica. Se debe descartar, baja adherencia al tratamiento, mala absorción gastrointestinal, consumo inadecuado de calcio y vitamina D o el desarrollo de alguna otra enfermedad con efecto adverso en el esqueleto. Se deben valorar errores en la medición de la DMO, sobre todo si los marcadores de recambio óseo se encuentran suprimidos. En caso de sospecha de alteraciones en la absorción intestinal se sugiere cambiar a un bisfosfonato intravenoso o parenteral, otras alternativas que se deben considerar incluyen teriparatide o denosumab. La PTH (teriparatide) es eficaz en el incremento de la DMO de mujeres tratadas previamente con bisfosfonatos, aunque la mejora puede ser menor que en mujeres no expuestas previamente a los bisfosfonatos. De acuerdo a las guías y recomendaciones de la NOF (National Osteoporosis Foundation) para prevención y tratamiento de la osteoporosis, antes de iniciar el tratamiento se debe recomendar entre los cambios en el estilo de vida, el cese del uso de tabaco. El tabaquismo es perjudicial para el esqueleto, así como para la salud. La NOF recomienda ingresar a un programa para dejar de fumar como parte de la intervención terapéutica de la osteoporosis. La nicotina, es un ingrediente psicoactivo muy adictivo y tiene un efecto prolongado negativo en el recambio óseo, incrementa la pérdida de calcio por la orina, acelera la pérdida ósea y es un factor de riesgo para fractura de cadera en las mujeres. Los mecanismos subyacentes a la pérdida de hueso asociada con el tabaquismo continúan siendo poco entendidos en la actualidad. El efecto parece ser dependiente de la dosis y puede ser parcialmente reversible después de 10 años de suspender el tabaquismo. La magnitud del efecto parece ser más pronunciado en las personas mayores. Hay pocos estudios que demuestren el efecto del tabaquismo activo durante el tratamiento de la osteoporosis. En la actualidad, el tratamiento mediante los antirresortivo, especialmente los bisfosfonatos son las principales terapias para la osteoporosis y su objetivo es la reducción del riesgo de fractura. En este estudio encuentran que el 25% de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis primaria respondieron inadecuadamente a los bisfosfonatos, a pesar de una buena adherencia al tratamiento y concentraciones normales de 25OHD. El tabaquismo activo durante el tratamiento y un probable incremento del recambio óseo, se asoció con la respuesta inadecuada a los bisfosfonatos en este estudio. Bibliografía: 1. National Osteoporosis Foundation 2014 Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. National Osteoporosis Foundation, Washington, DC, USA. 2. Yoon V, Maalouf NM, Sakhaee K. The effects of smoking on bone metabolism. Osteoporosis Int 2012; 23:2081-92 3. Florence R, Allen S, Benedict L, et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. Uptodate July 2013.
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