Obesidad y el riesgo de cáncer papilar de tiroides: un análisis conjunto de tres estudios de casos y controles


Xu L, Port M, Landi S et al. Obesity and the risk of papillary thyroid cancer: a pooled analysis of three case-control studies. Thyroid 2014;24:966-974.

Objetivo: Investigar la asociación entre las medidas antropométricas y el riesgo de carcinoma papilar de tiroides (PTC) utilizando datos individuales de tres poblaciones de casos y controles.

Material y métodos: Los datos para el análisis conjunto se obtuvieron de tres estudios de casos y controles realizados en Estados Unidos, Italia y Alemania.

El estudio de Estados Unidos incluyó 417 pacientes con diagnostico reciente de PTC y 489 controles (sin historia de cáncer excepto melanoma, sin uso de esteroides o inmunosupresores o transfusiones sanguíneas en los seis meses anteriores) reclutados prospectivamente en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, entre 1999 y 2013.

El estudio italiano incluyó a 1040 pacientes con PTC del Hospital Universitario de Cisanello y 851 trabajadores (médicos, enfermeras y paramédicos) del mismo hospital sin historia de cáncer de tiroides o enfermedad tiroidea, durante el periodo comprendido entre 2009 al 2012.

El estudio alemán incluyó a 460 pacientes diagnosticados con PTC y 787 controles sin cáncer de reclutados a través de hospitales universitarios de Alemania, entre febrero del 2008 y marzo del 2010.

Todos los casos de los tres estudios tuvieron confirmación citológica o histológica de PTC. Se excluyeron del análisis los individuos menores de 18 años y aquellos que no tuviesen peso y talla.

Mediciones antropométricas. Se incluyeron el índice de masa corporal (BMI), el porcentaje de grasa corporal obtenido con la fórmula de Deurenberg y el área de superficie corporal (BSA) con la fórmula de Du Bois y Du Bois.

Análisis estadístico. Se realizó la prueba de t o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para comparar variables continuas entre casos y controles. Se recurrió a la prueba de chi cuadrada para comparar proporciones entre casos y controles. Se utilizó un modelo de regresión logística incondicional para estimar datos no ajustados y de edad, género, raza/etnicidad así como las razones de momios e intervalos de confianza (ORs, CIs) de datos ajustados para cada sitio de estudio y para cada medición antropométrica con respecto al riesgo de PTC; incluyendo altura, peso, porcentaje de grasa corporal, BSA y BMI. En este análisis las mediciones antropométricas se examinaron como variables continuas y como variables categóricas. También se evaluaron las asociaciones de riesgo del PTC usando un modelo regresión logística estratificado por sitios de estudio, edad (menor de 45 años, igual o mayor de 45 años) y género (hombre, mujer). Se estableció 0.05 como nivel de significancia bilateral para todas las pruebas.

Resultados: Se incluyeron un total de 1917 casos y 2127 controles en el análisis conjunto. En los pacientes con PTC, 1360 (70.9%) fueron mujeres y 557 (29.1%) hombres. En este estudio los casos no se parearon con los controles.

Si bien existió heterogeneidad entre los estudios, todos los estudios (individuales y en conjunto) mostraron un incremento significativo (de 0.001 a <0.001) en el riesgo de CPT por cada 5% de incremento en la grasa corporal y por cada 5 kg/m2 de incremento en el BMI. El análisis conjunto mostró una disminución en el riesgo de PTC por cada 5 cm de incremento en la estatura y un incremento en el riesgo de PTC por cada 10 kg de incremento en el peso y 0.5 m2 de incremento en la superficie corporal.

En el análisis conjunto utilizando las mediciones antropométricas categorizadas, el incremento de peso, el porcentaje de grasa corporal y la superficie corporal (BSA), mostró que todas estuvieron significativamente asociadas (de 0.001 a <0.001) con un mayor riesgo de PTC sin importar el género.

Los resultados más importantes fueron para el porcentaje de grasa corporal, con una razón de momios (OR) de 3.83 para mujeres con porcentaje de grasa corporal mayor de 37.8% al compararse con aquellas con igual o menos de 29% de grasa corporal. En los hombres se observó una razón de momios de 4.05 cuando el porcentaje de grasa corporal fue mayor de 27.9%, comparados con aquellos con un porcentaje de grasa corporal menor o igual a 20.4%.

El índice de masa corporal (BMI) también se asoció significativamente con un incremento en el riesgo de PTC (<0,001). La razón de momios para mujeres (OR), con un BMI mayor de 26.4 kg/m2, fue de 2.98 comparadas con aquellas con BMI menor o igual a 21.4 kg/m2 y en los hombres la razón de momios fue de 4.01 cuando se compararon aquellos con BMI mayor de 27.4 kg/m2 con los
de BMI menor o igual a 23.3 kg/m2 .

La razón de momios para individuos con sobrepeso y obesidad comparados con aquellos con peso normal fue de 1.72 (CI 1.48-2.00) y 4.17 (CI 3.41-5.10) respectivamente.

Comentario: El estudio previo es de relevancia en la práctica clínica diaria ya que de acuerdo con los datos recientemente publicados sobre la Encuesta Nacional de Salud 2012 (ENSANUT 2012) la prevalencia en México de obesidad y sobrepeso, en adultos de 20 años o más, fue del 71.3% (sobrepeso 38.8% y obesidad 32.4%) y la prevalencia de adiposidad abdominal fue del 74.0%, siendo mayor en las mujeres que en los hombres (82.8% y 64.5% respectivamente). El grupo de edad que presentó mayor prevalencia de obesidad fue el de los adultos entre 40 y 49 años (40.5%, IC95%=38.8,42,2) y el de mayor grado de obesidad (BMI mayor de 35 kg/m2) se observó entre los 50 y 59 años (14.3%, IC95%=12.8,15.9). En forma comparativa con la ENSANUT 2006 ha existido un incremento significativo del en la frecuencia de obesidad (30.2% vs32.4%) en un periodo de 6 años 1.

Por otra parte, en dos estudios independientes que analizaron la información disponible en el SEER (Programa de Resultados Finales, Epidemiología y Vigilancia del Instituto Nacional de Cáncer), se observó que tanto la frecuencia de cáncer diferenciado de bajo riesgo como la de alto riesgo se incrementaron en forma significativa durante el periodo de 1988 a 2005 2,3. Se consideró que sólo alrededor del 50% del incremento se podría atribuir a los avances tecnológicos logrados mediante el ultrasonido y la biopsia por aspiración. En este contexto. De igual forma el SEER reportó un incremento de +0.8% en el cambio porcentual anual en la mortalidad del cáncer tiroideo en hombres 4. En este contexto, el cambio porcentual anual del cáncer de tiroides también se ha incrementado en paises como Australia, Canada, Dinamarca, Finlandia, Francia, Israel, Italia, Japón, España, Reino Unido y Suiza 4. Finalmente, cuando se analiza la prevalencia de obesidad y la incidencia de cáncer de
tiroides ajustada para la edad en los datos del NHANES y del SEER se observa una clara tendencia paralela de incremento en ambas curvas 5.

Desde el trabajo inicial de D. Albanes en 1987 diversos estudios observacionales de poblacionales, de cohorte prospectiva y de casos y controles han demostrado la relación entre el BMI y un mayor riesgo de cancer tiroideo. Existen dos tipos diferentes de estudios observacionales concernientes a la relación entre el cáncer de tiroides y la obesidad: aquellos en los que la prevalencia del cáncer de tiroides se ha buscado en pacientes obesos y otros en donde el cáncer de tiroides se ha investigado por obesidad.

Estos enfoques dan información diferente y es importante observar que la obesidad podría ser un epifenómeno del cáncer de tiroides por lo que se reduce la relevancia del segundo tipo de estudios 6.

Dos metanálisis que incluyeron estudios de cohorte de diversas partes del mundo 7, 8 apoyan la relación de cáncer de tiroides con un riesgo relativo significativo en individuos con sobrepeso y obesidad. En el primer metanálisis se observó en hombres un riesgo relativo (RR) de 1.33 (1.04-1.70, p=0.02) por cada incremento de 5 kg/m2 de BMI y en las mujeres el RR fue de 1.14 (1.06-1.23). El incremento de 5 kg/m2 corresponde a una ganancia de peso de cerca de 15 kg en el hombre y 13 kg en la mujer para un BMI promedio de 23 kg/m2.

En el segundo metanálisis se observó que el RR ajustado en hombres con sobrepeso y obesidad fue de 1.19 (1.05, 1.36 p= 0.007) y de 1.50 (1.29, 1.75 p<0.001) respectivamente, y en las mujeres sólo la obesidad tuvo un RR ajustado significativo de 1.19 (1.07, 1.34 p=0.002). En este estudio también se encontró un mayor RR ajustado para el carcinoma papilar de tiroides en individuos con sobrepeso y obesidad (1.16 y 1.30 respectivamente)

Hasta la actualidad no se han podido establecer los mecanismos subyacentes en la relación de obesidad y cáncer de tiroides. Se han sugerido como posibles factores inductores a la hiperinsulinemia, la inflamación crónica y el estrés oxidativo asociados con al obesidad; el incremento en la actividad de la aromatasa y de la leptina y la disminución de adiponectina 5, 6.

A pesar de la coexistencia de ambos padecimientos aun no se han precisado cuáles podrian ser los factores de riesgo que permitieran sospechar la presencia de cáncer de tiroides en los obesos. El estudio de L Xu permite identificar algunos indicadores de riesgo de PTC que podrían ser de utilidad clínica para la búsqueda caso-específica en un individuo con sobrepeso u obesidad. En este contexto, el estudio identificó como 2 factores de riesgo para PTC con una mayor relación de riesgo: el porcentaje de grasa corporal mayor de 37.8% en mujeres (OR: 3.83) y 27.9% en hombres (OR:4.05), el cual puede obtenerse por la fórmula de Deurenberg: porcentaje de grasa corporal=(1.20xBMI) + (0.23x edad) - (10.8 x gérero) - 5.4, donde la edad es en años y el gégero es 0 para mujeres y 1 para hombres; el segundo un BMI mayor de 26.4 kg/m2 en mujeres (OR: 2.98) y en hombres un BMI mayor de 27.4 kg/m2 (OR: 4.01).

A los datos atropométricos anteriores se podría adicionar como factor de riesgo, de consideración longitudinal, el incremento de 5 kg/m2 identificado tanto en el metanálisis de AG Renehan 7 y colaboradores como en el estudio de análisis conjunto de 5 cohortes norteamericanas realizado por CM Kitahara 9. Así mismo, se ha propuesto que la relación costo-eficacia sería mayor si se realizara un ultrasonido tiroideo a los individuos obesos que tuvieran el antecedente de historia familiar de cáncer de tiroides, exposisión previa a radiación, tiroiditis de Hashimoto y/o incremento en la concentración de TSH; los cuales están presentes en alrededor del 9.5% de los obesos y tienen un promedio de RR de malignidad de 5.0 10.

Referencias:

1. Barquera S, Campos-Nonato I, Hernández-Barrea L, Pedroza-Tobías A y Rivera- Dommarco JA. Prevalencia de obesidad en adultos mexicanos, ENSANUT 2012. Salud Pública Mex 2013;55 suppl 2:S151-S160.

2. Enewold L, Zhu K, Ron E et al. Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic and tumor characteristics, 1988-2005. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18:784-791.

3. Chen AY, Jamal A, Ward EM. Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States, 1988-2005. Cancer 2009; 115:3801- 3807.

4. Pellegriti G, Frasca F, Regalbuto C, Squatrito S, Vigneri R. Worldwide increasing incidence of thyroid cáncer: update on epidemiology and risk factors. J Cancer Epidemiol 2013:965212. doi: 10.1155/2013/965212.

5. Pappa T, Alevizaki M. Obesity and thyroid cáncer: a clinical update. Thyroid 2014;24:190-199.

6. Marcello MA, Cunha LL, Batista FA, Ward LS. Obesity and thyroid cancer. Endocr Rel Cancer. Published online before print April 16, 2014. doi: 10.1530/ERC-14-0070.

7. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008;371:569-578.

8. Zaho ZG, Guo XG, Ba CX et al. Overweight, obesity and thyroid cancer risk: a meta-analysis of cohort studies. J Int Med Res 2012;40:2041-2050.

9. Kitahara CM, Platz EA, Freeman LE et al. Obesity and thyroid cáncer risk among US men and women: a pooled analysis of five prospective studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011;20:464-472.

10. Cham S, Zanocco K, Sturgeon C, Yeh MW, Hari A. Risk-based ultrasound screening for thyroid cáncer in obese patients is cost-effective. Thyroid 2014;24:975-986.
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