Manejo periparto de la glucosa en mujeres con diabetes tipo 1.


Achong N, et al. Diabetes Care 2014; 37:364-71. RESUMEN Objetivo: El objetivo del presente estudio es describir el manejo periparto de las mujeres con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en un hospital escuela de la ciudad de Queensland, Australia así como los factores asociados a una fase transitoria de insulino-independencia que se observa en este grupo de mujeres después del parto. Metodología: Es un estudio retrospectivo del 2005-2010 que incluyó a 36 mujeres con embarazos únicos y diagnóstico previo de DM1 que recibieron manejo periparto en el Hospital Herston en Queensland Australia. Se excluyeron mujeres con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), diabetes mellitus gestacional o embarazos múltiples. El protocolo de manejo periparto incluía el inicio de una infusión de insulina al momento de empezar el trabajo de parto, a dosis respuesta de acuerdo a las cifras de glucosa por hora así como la infusión de una solución glucosada la cual era suspendida después del parto y hasta que la paciente toleraba la vía oral. La re-introducción de insulina subcutánea se efectuaba cuando la paciente presentaba concentraciones de glucosa plasmática >144 mg/dl ( >8 mmol/L). Para el análisis de los resultados, se conjuntaron a las pacientes en tres grupos de estudio, aquellas que requirieron manejo con insulina en el período posparto de manera temprana (<4 hrs), intermedia (4-12 hrs) y tardía (>12 hrs). Se utilizó el test exacto de Fisher o la prueba de X2 para comparar variables categóricas y t-Student para variables continuas. Un valor de p de <0.05 fue considerado significativamente estadístico Resultados: De las 36 mujeres incluidas, 3 se encontraban en tratamiento con esquemas de infusión subcutánea continua de insulina y el resto bajo esquemas con múltiples inyecciones al día (insulina basal y bolos) al momento del parto. No se encontraron diferencias en cuanto a las características de las mujeres antes y durante el embarazo (edad, IMC pregestacional, duración de la diabetes, HbA1c, ganancia ponderal etc.) así como tampoco en relación a desenlaces obstétricos (parto, cesárea, complicaciones maternas). El promedio de tiempo para la re-introducción de insulina fue de 9.9 hrs (con un rango de 1-55 hrs) siendo el mayor período de 28 hrs, mientras que el promedio para el inicio de la vía oral fue de 7.4 hrs. Doce mujeres (33%) de las 36, requirieron insulina dentro de las primeras 4 hrs después del parto, 20 mujeres de forma intermedia (55%) y 4 mujeres de manera tardía (12%). Cuando se analizó la correlación entre el tiempo de inicio de la primer dosis de insulina con otras variables, se observó, que el IMC y la menor concentración de creatinina al término del embarazo, el mayor tiempo después de la última dosis de insulina intermedia o prolongada así como la suspensión de la infusión intravenosa, fueron variables que predijeron un tiempo más corto para el requerimiento de insulina posparto. Por otro lado, la dosis de insulina post evento obstétrico se correlacionó con el número de glucosas plasmáticas fuera de rango y el riesgo de presentar hipoglucemia. Las mujeres que utilizaron 59.5% de la dosis de insulina pregestacional, tuvieron bajo riesgo de hipoglucemia vs las mujeres que utilizaron más del 85% de su dosis. COMENTARIO: Dra. Nayeli Martínez Cruz Adscrita al Depto. de Endocrinología del INPer Se sabe que el pobre control glucémico de las mujeres con DM1, DM2 y DMG (diabetes mellitus gestacional), incrementa significativamente el riesgo de desenlaces adversos para la madre y el feto. El manejo ambulatorio de la mujer embarazada con diabetes, debe incluir una terapia médica nutricia en combinación con una terapia farmacológica que logre mantener a la paciente en un estado de euglucemia durante todo el embarazo y antes del parto. Sin embargo, a pesar de un adecuado control durante la gestación, las mujeres con diabetes tienen riesgo de descontrol glucémico al iniciar el trabajo de parto. (1) En estudios previos se ha demostrado, que la hiperglucemia materna durante el parto, incrementa el riesgo de hipoglucemia neonatal debido a la hiperinsulinemia fetal compensatoria a la que son expuestos los recién nacidos.(2) Se ha estimado, que la prevalencia de hipoglucemia neonatal en recién nacidos de madres con diabetes, llega a ser tan alta como del 50% y sus consecuencias varían de acuerdo a la severidad y duración de la hipoglucemia, la etiología y el acceso a unidades de cuidados intensivos neonatales.(3) Es por este motivo que la guías de práctica clínica recomiendan mantener la glucemia materna entre 70-110 mg/dl durante el trabajo de parto.(4-5) Es importante mencionar, que resulta imposible eliminar el riesgo de hipoglucemia neonatal en mujeres que durante toda la gestación tuvieron un pobre control glucémico, a pesar de mantenerse la euglucemia materna durante la resolución obstétrica. Las estrategias para prevenir la hiper e hipoglucemia durante trabajo de parto de las mujeres con diabetes, no son claras y dependen mucho del tipo y duración de la diabetes así como de la vía de resolución obstétrica, la duración del trabajo de parto, entre otras. Los protocolos propuestos por diferentes sociedades médicas, sugieren iniciar una infusión intravenosa de insulina y glucosa para alcanzar las metas de control glucémico durante el trabajo de parto en mujeres con DM1 y evitar cuadros de cetoacidosis en partos prolongados. En estos protocolos de manejo es necesaria la monitorización regular de la glucemia capilar, cada hora, para hacer los ajustes necesarios en las dosis de soluciones infundidas y después del desprendimiento de placenta, cuando ha culminado el nacimiento, los requerimientos insulina se reducen, entre un tercio y hasta la mitad de la dosis usada durante el embarazo. (4,6) En mujeres con DM1 es de vital importancia reanudar la insulina basal en el posparto inmediato, para prevenir el riesgo de cetoacidosis diabética y al iniciar dieta sólida se deberá agregar la insulina rápida en bolos. (7,8) Ya en este período las metas de control glucémico son menos estrictas para pacientes no críticos, por lo que la ADA recomienda mantener la glucemia plasmática en <140 mg/dl en ayuno y <180 mg/dl al azar. (1) El presente análisis retrospectivo del manejo periparto de mujeres con DM1 confirma lo que ya se ha publicado previamente. Las mujeres con DM1 requieren insulina en el posparto inmediato y el tiempo requerido para la primera dosis está en relación a la última dosis de insulina subcutánea recibida así como a la duración de la infusión de insulina intraparto. Otro hallazgo relevante, que refuerza las recomendaciones existentes, es que las mujeres que inician insulina a <60% de las dosis pre-gestacional tiene menos riesgo de hipoglucemia en el período posparto. Por último, es importante subrayar la importancia del manejo multidisciplinario del médico endocrinológo, gineco-obstetra y enfermería, para lograr un desenlace obstétrico exitoso en estas mujeres. REFERENCIAS 1.-Position Statement: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes Care 2013; 36(Suppl 1):S11-S66 2.-Jovanovic L. Glucose and insulin requirements during labor and delivery: the case for normoglycemia in pregnancies complicated by diabetes. Endocr Pract. 2004;10(Suppl):40–5. 3.-Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin N Am. 2004;51:619–37 4.-ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 5.-Kline GA, Edwards A. Antepartum and intra-partum insulin management of type 1 and type 2 diabetic women: impact on clinically significant neonatal hypoglycemia. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77:223–30. 6.-De Valk HW, Visser GH. Insulin during pregnancy, labour and delivery. Best Prac Res Clin Obstet Gynecol. 2011;25:65–76. 7.-Lepercq J et al. A standardized protocol to achieve normoglycaemia during labour and delivery in women with type 1 diabetes. Diabetes metab 2008; 34:33-7. 8.-Garrison EA, Jagasia S. Inpatient managment of women with gestational and pregestational diabetes in pregnancy. Curr Diab Rep 2014; 14:1-10.
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