El mal control glucémico es un factor determinante en la sobre-estimación de la tasa de filtrado glomerular en los pacientes diabéticos.


Tsuda A., Ishimura E., Ohno Y., et.al. Diabetes Care 2014; 37: 596-603 Introducción: La nefropatía diabética se ha convertido en la causa más común de enfermedad renal en algunos países del mundo. Por tal motivo, el diagnóstico temprano es clave en la prevención de la enfermedad renal en los pacientes con diabetes. Además de la microalbuminuria, la evaluación de la tasa de filtrado glomerular mediante una formula basada en la creatinina sérica se considera ampliamente como un índice clínicamente útil para evaluar la progresión de la disfunción renal en pacientes diabéticos. Sin embargo, los niveles de creatinina sérica son afectados por la masa muscular, el género y la edad de los pacientes y recientemente se ha demostrado que los niveles de creatinina sérica están significativamente más bajos en los pacientes diabéticos en comparación con los sujetos no diabéticos. La cistatina C es filtrada por los glomérulos y no se ve afectada por los factores anteriores, por tal motivo se han propuesto ecuaciones para estimar la tasa de filtrado glomerular basados en la cistatina C. La prueba estándar de oro en la determinación de la tasa de filtrado glomerular es la medición de la depuración de la inulina. Hasta la fecha no existen datos con respecto a la relación entre el control glucémico y la depuración de la inulina o la tasa de filtrado glomerular en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Objetivo: Evaluar la correlación que existe entre tres mediciones de la tasa de filtrado glomerular estimada [TFGe] (v.gr.: TFGe basada en la creatinina sérica [TFGe-cr], basada en la cistatina C [TFGe-cis] y ambas así como la depuración de la inulina tanto en pacientes diabéticos como en sujetos no diabéticos). Diseño de la investigación y Métodos: Evaluaron 80 sujetos (edad promedio 56.5 años + 15.4 años; el 43.8% fueron del género masculino; se enrolaron 40 pacientes con diabetes y 40 sujetos no diabéticos. Los pacientes enrolados se restringieron a aquellos con enfermedad renal crónica estadios 1-5 y no estuvieron en diálisis. Se excluyeron aquellos pacientes que tomaran medicamentos que afectaran la secreción tubular de creatinina o el metabolismo de la cistatina C o que tuvieran disfunción tiroidea. La tasa de filtrado glomerular se evaluó mediante la depuración de la inulina. Los valores de la TFGe se calcularon con base en la creatinina sérica y/o la cistatina C sérica. Se compararon los factores relacionados con la disociación entre la TFGe y la depuración de la inulina en los pacientes diabéticos y la concordancia entre cada una de las tres estimaciones de la TFG con y sin corrección por la HbA1c. Resultados: Aunque la depuración de la inulina no fue diferente significativamente entre los sujetos diabéticos y no diabéticos (p=0.2866), cada una de las tres mediciones de la TFGe de los pacientes diabéticos fue significativamente mayor que en los sujetos no diabéticos (p<0.01). Hubo correlaciones significativas y positivas entre la proporción de cada TFGe/depuración de la inulina, HbA1c, y la albúmina glicada. Los coeficientes de correlación intraclase en los pacientes diabéticos fueron más débiles que aquellas en los sujetos no diabéticos, y las confluencias de las líneas de regresión entre cada una de las TFGe y la depuración de la inulina en los pacientes diabéticos fueron significativamente mayores que las de los sujetos no diabéticos. Los autores desarrollaron nuevas fórmulas para el cálculo de la TFGe corregidas por los índices de control glucémico que fueron mejores que la fórmula original, particularmente en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Conclusiones: En el presente estudio, los autores demostraron que la estimación de la función renal por la TFGe-cr, TFGe-cis, y la TFGe-cr-cis, provocaron una sobre-estimación de la función renal en los pacientes diabéticos. También demostraron que los coeficientes de correlación y los coeficientes de correlación intraclase de cada una de las tres mediciones de la TFGe y la depuración de la inulina en los pacientes diabéticos fueron más bajas que la de los sujetos no diabéticos y que las confluencias de las líneas de regresión entre cada una de las TFGe y la depuración de la inulina en los pacientes diabéticos fueron significativamente mayores que las de los sujetos no diabéticos, indicando que cada una de las tres estimaciones de la TFG en los pacientes diabéticos son más inexactas que en los sujetos no diabéticos. Desarrollan nuevas fórmulas ajustadas con la HbA1c y la albúmina glicada las cuales correlacionan mejor con la depuración de la inulina en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. COMENTARIO: Dr. Guillermo González Gálvez Jefe del Servicio de Endocrinología. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” Profesor de Endocrinología. CUCS. Universidad de Guadalajara. Director del Instituto Jalisciense de Investigación en Diabetes y Obesidad S.C. Este es el primer estudio en el que se ha considerado al pobre control de la glucosa como causa de la disociación de la TFGe y la depuración de la inulina en los pacientes diabéticos. Tsuda A y cols., demostraron de manera muy elegante que el grado de control glucémico de los pacientes diabéticos evaluado por la HbA1c y la albúmina glicada influyen de manera positiva y directa en la sobre-estimación de la tasa de filtrado glomerular y demuestran claramente que si no se corrigen la TFGe-cr, la TFGe-cis y la TFGe-cr-cis, estas estimaciones no son últiles clínicamente para determinar con exactitud la función renal de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y encuentra que la función renal con estas fórmulas se sobre-estima conforme empeora el control glucémico de los pacientes. Es importante también recordar que la estimación de la TFG en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 puede depender también de la fórmula utilizada, ya que recientemente Fabbian F y cols., encontraron que la evaluación de la TFG con diferentes fórmulas en este tipo de pacientes puede identificar diferentes estadios de la enfermedad renal crónica dependiendo de qué fórmula se utilice, ya sea la MDRD, la de Cockcroft-Gault, o la más reciente CKD-EPI. (1). Este estudio a pesar del nuevo aporte en relación a corregir las estimaciones de la TFG con el grado de control metabólico de los pacientes utilizando sobre todo la HbA1c y la creatinina sérica que se realizan de rutina en prácticamente la mayoría de los pacientes en la actualidad, tiene sus limitaciones. Es un estudio que se realizó solo en sujetos japoneses, de una sola institución médica y con un número pequeño de sujetos lo cual impide poder extrapolar los datos a un mayor número de poblaciones en el mundo. Por ejemplo, recientemente, un grupo de investigadores en China evaluaron ocho formulaciones para estimar la TFG en su población y encontraron una gran variabilidad en la estimación del grado de función renal de los pacientes chinos con diabetes tipo 2 y señalan la urgencia de una mejor ecuación para estimar con mayor exactitud la TFG en estos pacientes. (2). Lo anterior indica claramente que cada población en el mundo debe realizar estudios para determinar en sus pacientes con diabetes tipo 2 la mejor forma de estimar la función renal para detectar a tiempo la nefropatía diabética y poder ofrecer de forma temprana opciones terapéuticas para prevenir el desarrollo de insuficiencia renal crónica. Otra de las limitantes del estudio es su diseño, ya que es un estudio transversal, y sería muy interesante saber si con la mejoría en el control metabólico podría disminuirse la disociación entre la TFGe y la depuración de la inulina. En relación a lo anterior, se está llevando a cabo el estudio eGFR-C en el reino unido, en una gran diversidad de grupos étnicos para validar el método más óptimo para estimar la TFG para su uso clínico en diversas poblaciones. (3). Este estudio tiene las características necesarias para brindar información necesaria en la actualidad para encontrar la mejor forma de estimar clínicamente la función renal en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Es una cohorte prospectiva de 1300 sujetos adultos con enfermedad renal estadio 3 que se seguirán durante 3 años, con mediciones de la TFG y TFG estimada así como la relación albúmina/creatinina basales y a los 3 años. Incluirá diversas poblaciones y del 20 al 30% serán sujetos con diabetes tipo 2 y proteinuria. Incluirá dos sub-estudios, uno para evaluar los patrones de progresión de la enfermedad y otro para determinar la variabilidad biológica de las pruebas de función renal, lo cual permitirá establecer con mejor exactitud las mejores estrategias de monitoreo sobre la progresión de la enfermedad renal, utilizando estimaciones de exactitud, patrones de la progresión de la enfermedad y los resultados de los dos sub-estudios, para desarrollar mejores estrategias de detección y monitoreo de la enfermedad renal en sujetos con diabetes tipo 2. En nuestro país, desafortunadamente no es una práctica común el cálculo de la TFG para la evaluación de los pacientes en cada consulta. Lo anterior, hace necesario un mayor énfasis en las escuelas de medicina para la enseñanza de estos parámetros de evaluación y monitoreo de la función renal para su aplicabilidad desde la atención médica de primer contacto y mejorar así la atención que se brinda a los pacientes y no esperar, como así lo provoca la inercia clínica, hasta que existen elevaciones de la creatinina sérica para establecer que el paciente ya tiene daño renal y entonces ya pensar en algún enfoque terapéutico ya tardío para los pacientes. Es urgente provocar un cambio real en la forma de evaluación renal de nuestros pacientes y sobre todo es urgente validar estas formas de evaluación de la función renal a través de estudios como el eGFR-C en población mexicana. Referencias: 1. Fabbian F., Pala M., Monesi M., et.al. The estimation of glomerular filtration rate in type 2 diabetic patients may depend on the equation used. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 2791-2797. 2. Liu X., Qiu X., Shi Ch., et.al. Modified Glomerular Filtration Rate-Estimating Equations Developed in Asiatic Population for Chinese Patients with Type 2 Diabetes. International Journal of Endocrinology. Volume 2014, Article ID 521071, 9 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2014/521071. 3. Lamb E.J., Brettell E.A., Cockwell P., et.al. The eGFR-C study: accuracy of glomerular filtrationrate (GFR) estimation using creatinine and cystatin C and albuminuria for monitoring diseaseprogression in patients with stage 3 chronic kidney disease - prospective longitudinal study in a multiethnic population. BMC Nephrology 2014, 15:13. http://www.biomedcentral.com/1471-2369/15/13.e
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