Hipoglucemia grave identifica vulnerabilidad de pacientes con diabetes tipo 2 para riesgo de muerte prematura y cancer: El Registro de Hong Kong de Diabetes.


Alice P.S. Kong,1 Xilin Yang, Andrea Luk, Ronald C.W. Ma, Wing Yee So, Risa Ozaki, Rose Ting, Kitty Cheung, Chung Shun Ho, Michael H.M. Chan, Chun Chung Chow and Juliana C.N. Chan. Diabetes Care 2014;37:1024–1031 En pacientes con diabetes tipo 2, la edad avanzada, la insuficiencia renal y la presencia de otras comorbilidades son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de hipoglucemia. En el estudio ADVANCE; la edad avanzada, una larga duración de la diabetes, la insuficiencia renal, una baja capacidad cognitiva, un bajo IMC y el uso de polifarmacia para la diabetes (tratamiento intensivo), fueron factores independientes asociados a mayor riesgo de hipoglucemia y estos pacientes en otro análisis, también presentaron un mayor riesgo de desarrollar cáncer. Diversos estudios han demostrado que el paciente con DT2 tiene un riesgo mayor (RR 1.3-2.3) para el desarrollo de cáncer. En un reporte previo de este mismo estudio, los autores documentaron la asociación de cáncer con cifras mayores de HbA1c, cifras más bajas de lípidos y un menor IMC. Son pocos los estudios que han demostrado una asociación entre cáncer e hipoglucemia excepto como un evento terminal en pacientes con enfermedad metastásica. Un bajo IMC puede representar un estado de catabolismo y desnutrición que puede sugerir la posibilidad de una neoplasia. En el presente estudio, los autores examinaron las características clínicas de pacientes con diabetes tipo 2 que desarrollaron o no hipoglucemias severas que ameritaron manejo intrahospitalario e investigar la asociación de hipoglucemia severa con mortalidad por cualquier causa y cáncer. Para ello utilizaron una cohorte de 8767 pacientes con DT2 reclutados entre 1995 y 2007 y con seguimiento hasta el 2009. Se definió como hipoglucemia severa aquella que ameritó hospitalización y se compararon los pacientes con y sin episodios de hipoglucemia severa. La edad media de los pacientes fue de 57.4 años y la mediana de duración de la diabetes de 5 años. Durante un promedio de 6.7 años de seguimiento 235 pacientes (2.6%) desarrollaron por lo menos un episodio de hipoglucemia severa que ameritó hospitalización. Al inicio del estudio los pacientes con y sin episodios de hipoglucemia severa presentaron tasas similares de cáncer, durante el seguimiento los pacientes que desarrollaron hipoglucemia severa presentaron una mayor incidencia de cáncer (13.4 vs. 6.4%, p < 0.0001) y de mortalidad por diferentes causas (32.8 vs. 11.2%, p < 0.0001) que los pacientes que no presentaron hipoglucemias severas. Después de ajustar por variables confusoras; la edad avanzada, un bajo IMC, el mayor descontrol glucémico (HbA1c más elevadas), cifras bajas de colesterol de LDL, triglicéridos y de C-HDL e insuficiencia renal, fueron factores predictores independientes de hipoglucemia severa. Los pacientes con hipoglucemia severa tenían una mayor duración de la diabetes (p<0.0001), la mayoría eran insulino requirientes (p<0.0001) y tenían al inicio mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular (p<0.0001). Los pacientes con hipoglucemia severa presentaron mayor número de eventos cardiovasculares, aunque la relación entre hipoglucemia y riesgo cardiovascular no fue evidente. Los pacientes con hipoglucemia severa tenían mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular previa, mayor edad, duración de la diabetes y complicaciones asociadas. Los autores concluyen que los pacientes con DT2 e hipoglucemias severas son más vulnerables, con mayor riesgo de cáncer y de muerte por cualquier causa (predominaron la enfermedad cardiovascular, renal y el cáncer). Comentario Editorial Dr Israel Lerman Garber Medicina Interna y Endocrinología Centro Médico ABC Si bien el presente estudio tiene la fortaleza de incluir a un número muy grande de pacientes y la certeza de que efectivamente se trataron de hipoglucemias severas (ameritaron hospitalización), además de contar con datos completos en la historia clínica de factores de riesgo, tratamiento y complicaciones adolece de muchos problemas que dificultan su interpretación. Tiene la desventaja de ser un estudio epidemiológico retrospectivo con todas sus limitaciones y no incluir pacientes con hipoglucemias severas que no ameritaron hospitalización. Los estudios epidemiológicos retrospectivos son habitualmente estudios que permiten encontrar asociaciones que ayudan a establecer hipótesis de trabajo a confirmarse en otro tipo de estudios. Al revisar el presente trabajo lo primero que destaca es que hay una diferencia muy significativa en la edad del grupo con y sin episodios graves de hipoglucemia (69 vs 58 años de edad). Si nuestra pregunta principal es establecer la relación entre hipoglucemia grave con mortalidad y cáncer de cualquier tipo, lo ideal es aparear los grupos por edad y hacer un estudio prospectivo. Un estudio como este no puede establecer una relación causal, solo una asociación. Los pacientes que se hospitalizaron por hipoglucemia con DT2 efectivamente como concluyen los autores probablemente sean más vulnerables. La mayoría de los pacientes con hipoglucemia severa eran de mayor edad, insulino-requirientes, con más años de duración de la diabetes (10 años en promedio vs 5 años de los que no presentaron hipoglucemia), con más complicaciones micro y macrovasculares asociadas y desde luego, esto explica su mayor riesgo de hipoglucemia y de mortalidad por cualquier causa. En relación al cáncer la principal variable que analizan los autores y objetivo del presente estudio, no encuentro datos para vincular a la hipoglucemia con el riesgo de cáncer, por el contrario, pienso yo, la asociación probablemente obedece al mayor riesgo de hipoglucemia en el paciente con DT2 y cáncer. Esto probablemente por no ajustarse en forma apropiada el tratamiento al disminuir el paciente su consumo de alimentos y/o bajar de peso o por el mismo tratamiento del cáncer (cirugía, quimio y/o radioterapia) que pueden favorecer el riesgo de hipoglucemia. Los autores no especifican que tipo de cáncer predomino en estos pacientes ni su asociación o no con el tratamiento recibido. La asociación entre mayor descontrol glucémico y riesgo de hipoglucemia que encontraron los autores seguramente obedece a que muchos pacientes que no presentaron hipoglucemia severa tenían un excelente control metabólico, con diabetes de menos de 5 años de evolución y dosis muy bajas de medicamentos o dieta exclusivamente. En ellos el riesgo de hipoglucemia es sumamente bajo. Por el contrario los pacientes con más años de evolución de la misma, insulino requirientes y con más comorbilidades asociadas obviamente tenían mayor riesgo de hipoglucemia. Esto es diferente al comparar grupos de pacientes con diabetes de larga evolución o insulino-dependientes en tratamientos intensivos, donde como todos sabemos, el mayor riesgo de hipoglucemia se presenta en quienes tienen cifras más bajas de hemoglobina glucosilada. Que pasaría, me pregunto yo, si los autores quisieran asociar en esta cohorte el C-LDL con mortalidad. Probablemente hubieran concluido que los pacientes con cifras más bajas de C-LDL tienen una asociación con mayor riesgo de hipoglucemia, cáncer y mortalidad por cualquier causa. Por último para concluir, la frecuencia de hipoglucemia grave que ameritó hospitalización fue relativamente baja (2.6% de los pacientes). Concuerdo con los autores que los pacientes que la presentan probablemente son más vulnerables, con mayor riesgo de mortalidad y de presentar otras comorbilidades incluyendo cáncer y requieren de una vigilancia más estrecha.
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