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El tamaño del tumor y la edad predicen el riesgo de malignidad en los tumores de células de Hürthle de la tiroides y puede por lo tanto guiar la extensión de la cirugía inicial
Por: Comentario Dr. Roberto Gómez Cruz
25/Ene/2011
 

El tamaño del tumor y la edad predicen el riesgo de malignidad en los tumores de células de Hürthle de la tiroides y puede por lo tanto guiar la extensión de la cirugía inicialTumor Size and Age Predict the Risk of Malignancy in the Hürthle Cell Neoplasm of the Thyroid and Can Therefore Guide the Extent of Initial Thyroid Surgery. Thyroid 2011; 11: 1229-1234.

Antecedentes: La mayoría de los pacientes con diagnóstico de tumor de células de Hürthle (TCH) en la aspiración con aguja fina (BAAF) de un nódulo tiroideo son sometidos a una lobectomía tiroidea diagnóstica para realizar el diagnóstico final. Si el nódulo es maligno, es necesario completar la tiroidectomía. El objetivo de este estudio fue el diseñar un esquema clínico simple capaz de predecir malignidad en pacientes con diagnóstico citológico de NCH y, por tanto, guiar la extensión de la cirugía tiroidea inicial.

Métodos: Un total de 57 pacientes a quienes se realizó cirugía tiroidea después de un diagnóstico de TCH por BAAF fueron estudiados retrospectivamente en el Hospital Universitario de Seúl. Los criterios para diagnóstico de TCH incluyeron un espécimen celular, una población monótona de células oncocíticas/Hürthle (>75% del espécimen) asociado con poco o nulo colide en el fondo y la ausencia de características nucleares de carcinoma papilar de tiroides. Se excluyeron a aquellos con citologías sospechosas para bocio adenomatoso con metaplasia de células de Hürthle o con un fondo con tiroiditis linfocítica crónica. Los pacientes fueron examinados para características clínicas, estudios de imagen preoperatorios y reportes patológicos. El tamaño del nódulo fue medido como el diámetro longitudinal en el USG o TAC preoperatorio. El riesgo de malignidad fue calculado utilizando un modelo de regresión logística múltiple.

Resultados: La tasa global de malignidad en los pacientes con TCH fue del 46% (26/57). Hubo 10 carcinomas de células de Hürthle (39%), 9 carcinomas papilares (34%) y 7 carcinomas foliculares (27%). Los pacientes con nódulos malignos fueron significativamente mayores. Aunque los pacientes mayores eran más propensos a tener un nódulo malignos, la relación lineal en la categoría de edad no fue evidente al ajustarse para el tamaño del nódulo. El 79% de los pacientes fueron mujeres. El tamaño de los nódulos fue de 0.8 a 6.7 (mediana 1.9 cm). El tamaño del nódulo fue significativamente mayor en pacientes con nódulos malignos (p=0.01). Se observó una relación lineal positiva significativa entres la tasa de malignidad y el tamaño nodular (p para tendencia=0.016). La prevalencia de malignidad fue 0% en nódulos <1 cm, 20% en nódulos de 1 a 2 cm, 67% en nódulos de 1.6-2%, 50% en nódulos de 2.1-2.5 cm y 60% en nódulos >2.5 cm. Otros hallazgos clínicos y por USG no fueron significativamente diferentes entre los nódulos malignos y benignos de células de Hürthle. La tasa de malignidad fue significativamente mayor cuando el nódulo fue >1.5 cm (65 vs 20%, p=0.001). La edad >45 años fue más común en casos de malignidad pero no fue significativa (54% vs 30%, p=0.08). El valor de corte de la edad >45 años fue 77% sensible y 45% específica para predecir malignidad. El grupo de >45 años con un nódulo >1.5 cm tuvo era 68% sensible y 74% específica. El tamaño nodular >1.5 cm fue 86% sensible y 58% específica. Los predictores de malignidad basados en análisis de regresión logística múltiple fueron el tamaño del tumor >1.5 cm (razón de momios (IC 95%)= 8.0 (1.9-33.4)) y la edad del paciente >45 años (razón de momios (IC 95%)= 2.3 (0.6-8.6). El modelo proporcionó una discriminación moderada entre pacientes con nódulos benignos vs malignos (área bajo la curva ROC =0.760, IC 95%= 0.629-0.891). En pacientes con nódulos mayores de 1.5 cm, la probabilidad estimada de malignidad fue mayor en pacientes mayores de 45 años que en pacientes más jóvenes (65% para >45 años vs 44% para ≤45 años). En pacientes con un nódulo de 1.5 cm o menor, la probabilidad de malignidad fue relativamente menor y no significativamente diferente entre las dos categorías de edad (18% para >45 años vs 10% para ≤45 años).

Conclusiones: Este estudio sugiere que el tamaño del tumor y la edad pueden ser integrados en la toma de decisiones para pacientes con diagnóstico de TCH por BAAF para facilitar la selección de pacientes para referencia quirúrgica y particularmente para determinar en cuales pacientes un tiroidectomía en lugar de una lobectomía debería ser la cirugía inicial.

COMENTARIO

Dr. José Roberto Gómez Cruz

La toma de decisiones de un clínico es una tarea muy difícil, sobretodo cuando se trata de establecer un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno en una situación en donde el terreno de la incertidumbre es grande. Esto ocurre cuando se enfrenta el médico a un resultado de una biopsia por aspiración con aguja fina de un nódulo tiroideo y el resultado es de Neoplasia de Células de Hürthle (NCH), la cual no puede por si misma, diferenciar entre un adenoma y un carcinoma y el médico tiene que normar alguna conducta terapéutica.

De manera tradicional los factores de riesgo clásicos para neoplasia tiroidea incluyen la edad, el género, el tamaño del nódulo y algunas características ultrasonográficas (1), sin embargo este conocimiento se había explorado relativamente poco en aquellas situaciones con NHC, es por ello que el trabajo del Dr Kim (2) adquiere relevancia, ya que explora la asociación dos variables fácilmente accesibles al clínico, la edad y el tamaño del nódulo con el riesgo de carcinoma. En su trabajo, el Dr. Kim, encontró que si el nódulo tiene un tamaño mayor a 1.5 cm tiene una asociación con Cáncer tiroideo 8 veces mayor al compararlo con un tamaño menor y si la edad del paciente es de 45 años o mas se duplica la asociación con Carcinoma, al realizar un análisis de regresión múltiple el tamaño del nódulo continua teniendo asociación con el riesgo de carcinoma tiroideo (RM=8 [1.9-33.4]).

La fortaleza del estudio se basa en la adecuada medición del tamaño del nódulo, mediante ultrasonido o tomografía computada, considerar en el análisis solo el nódulo primario y su definición operacional de carcinoma; la principal debilidad es su carácter retrospectivo. A pesar de esto, los resultados de este artículo abonan en la construcción del conocimiento y si anteriormente “creíamos” que el tamaño de nódulo y la edad del paciente aumentaban el riesgo de carcinoma tiroideo, cuando tenemos un resultado de NCH, ahora ya sabemos que si existe esta asociación, y en espera de resultados de estudios prospectivos que corroboren estos hallazgos, contamos con bases mas firmes para tomar una decisión sobre la recomendación terapéutica en este tipo de pacientes.

Bibliografía

1. Grupo de Consenso de Tiroides. Guía Clínica para el Diagnóstico y el Tratamiento del Cáncer Diferenciado de Tiroides. Sociedad Méxicana de Nutrición y Endocrinología. En: www.endocrinologia.org.mx/v2/paginas/concenso.php

2. Kim T, Lim J, Ahn H, Lee E, Min H, Kim K, et al, Tumor Size and Age Predict the Risk of Malignancy in the Hürthle Cell Neoplasm of the Thyroid and Can Therefore Guide the Extent of Initial Thyroid Surgery. Thyroid 2011; 11: 1229-1234.
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