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Seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo en pacientes en quienes se realizó ablación con radioyodo de los remanentes tiroideos postquirúrgicos después de tirotropina humana recombinante o el retiro de hormonas tiroideas
Por: Comentario Dr. Bernardo Pérez Enríquez
20/Dic/2009
 

Seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo en pacientes  en quienes se realizó  ablación con radioyodo de los remanentes tiroideos postquirúrgicos después de tirotropina humana recombinante o el retiro de hormonas tiroideas
Elisei R, Schlumberger M, Driedger A et al. Follow-up of low-risk differentiated thyroid cancer patients who underwent radioiodine ablation of postsurgical thyroid remnants after either recombinant human thyrotropin or thyroid hormone withdrawal. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:4171-4179.



Antecedentes: Previamente se demostraron tasas de ablación de remanentes tiroideos similares en pacientes postoperados de cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo preparados para la administración de 3.7 GBq 131I (100 mCi) después de tirotropina recombinante humana (rhTSH) durante tratamiento con T4 (L-T4) vs el retiro de L-T4 (grupos eutiroideo vs hipotiroideo). En este estudio se compararon los desenlaces de estos pacientes 3.7 años después.

Métodos: Se realizó un estudio abierto, de seguimiento, donde 51 de los 63 pacientes originales (28 eutiroideos, 23 hipotiroideos) participaron. La mediana de seguimiento fue de 3.7 años (rango 3.4-4.4 años). Se evaluó el estado actual mediante un rastreo corporal total (RCT), imágenes estáticas de cuello y medición de tiroglobulina (Tg) estimuladas con rhTSH (0.9 mg/día IM por dos días). 48 recibieron rhTSH y se RCT en 43 pacientes. En 47 pacientes se midió la Tg estimulada pero 2 tuvieron anticuerpos contra Tg (TgAb) >30 U/ml, obteniéndose una medición confiable en 45 pacientes (20 hipotiroideos y 25 eutiroideos). El RCT e imágenes estáticas de cuello  se realizaron 48 hrs después de la administración de 4 mCi de 131I, administrados 24 hrs después de la última dosis de rhTSH. Las imágenes fueron interpretadas por tres especialistas en medicina nuclear y las imágenes estáticas se evaluaron para captación visual y cuantificada cuando la captación era evidente. La Tg sérica y TbAb se midieron antes de la administración de la primera dosis de rhTSH y 3 días después de la administración de la segunda dosis de rhTSH. El criterio principal para definir ablación exitosa fue de acuerdo al estudio previo, una captación no evidente en el lecho tiroideo o <0.1% y como criterio secundario  un valor de Tg estimulada <2 ng/ml. La Tg se determinó mediante ensayo inmunométrico con una sensibilidad funcional de 0.9 ng.ml.

Resultados: Ninguno paciente murió y ningún paciente declarado como libre de enfermedad tuvo recurrencia tumoral sostenida. 9 pacientes (4 eutiroideos, 5 hipotiroideos) recibieron 131I adicional entre los estudios original y actual debido a Tg detectable o evidencia de enfermedad por imagen y 2 de éstos (1 hipotiroideo y 1 eutiroideo) fueron tratados quirúrgicamente por metástasis en ganglios cervicales (ninguno era sensible a yodo). En el estudio previo estos 9 pacientes habían sido considerados con ablación exitosa por imagen pero ninguno tuvo evidencia definitiva por Tg de ausencia de tejido tiroideo. Actualmente todos tienen un RCT estimulado con rhTSH negativo y 7 (3 eutiroideos, 4 hipotiroideos) una Tg estimulada <2ng/ml. Basado en el criterio de una captación menor a 0.1% en el lecho tiroideo, 100% (43 de 43) permanecieron con ablación. Cuando se utilizo el criterio de no evidencia de captación en el lecho tiroideo, en 5 pacientes (4 eutiroideos,  1 hipotiroideo) se observó una mínima actividad, sin una diferencia significativa de ablación (94% vs 84%) entre los grupos (IC 95%, -23.2, 7.4). Cuando se utilizó el criterio de la Tg estimulada por rhTSH, solo 2 de de 45 (1 eutiroideo, 1 hipotiroideo) tuvieron un valor de Tg estimulada > 2 ng/ml correspondiendo a una tasa de ablación del 95 y 96% respectivamente. La administración de rhTSH fue bien tolerada.

Conclusiones: En conclusión, después de una mediana de 3.7 años, en los pacientes con cáncer tiroideo de bajo riesgo preparados para ablación postoperatorio del remanente con rhTSH o después del retiro de L-T4 se confirmó la ablación del remanente tiroideo y tuvieron tasas de recurrencia y persistencia tumoral comparables.

 

Comentario:

En los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides la ablación del tejido tiroideo remanente con 131I después de la tiroidectomía total o casi total, tiene como finalidad el eliminar el tejido tiroideo residual facilitando así la detección de recurrencia basado en la medición de tiroglobulina (Tg) sérica y/o rastreo corporal total (RCT). Adicionalmente, el RCT al momento de la ablación del remanente puede facilitar la estatificación inicial al identificar enfermedad previamente no diagnosticada. Así mismo, la primera dosis de 131I puede considerase un tratamiento adyuvante con efecto tumoricida en las células neoplásicas residuales después de la cirugía en pacientes con riesgo de recurrencia y mortalidad asociada a la enfermedad. Así, dependiendo del estadio de riesgo el objetivo primario de la administración de 131I después de la tiroidectomía total o casi total será la ablación del remanente, tratamiento adyuvante o el tratamiento de enfermedad persistente.

Las recomendaciones para la ablación de remanente son variables entre organizaciones, donde la principal controversia es en relación con el uso de 131I en pacientes con bajo riesgo. El estudio de The National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group  ( NTCTCS ) reportó beneficio del tratamiento con 131I en los pacientes en estadio II, III y IV, sin observarse un impacto benéfico en los pacientes en estadio I. Sin embargo, los criterios de estatificación del NTCTCSG  no son idénticos a los de AJCC. Además existen otras características que ponen al paciente en un mayor riesgo de recurrencia o metástasis que las predichas por AJCC como son el subtipo histológico, invasión vascular y enfermedad multifocal entre otros.

En los lineamientos publicados recientemente por la Asociación Americana de Tiroides (ATA) se recomienda la ablación  con 131I en todos los pacientes con metástasis distantes conocidas, extensión extratiroidea extensa del tumor sin importar el tamaño del mismo o con tumor primario >4 cm en ausencia de otras características de riesgo. Se recomienda también en pacientes seleccionados con tumores de 1-4 cm intratiroideos con metástasis ganglionares documentadas u otras características de alto riesgo, cuando la combinación de la edad, tamaño del tumor, estado de ganglios linfáticos e histología predice un riesgo intermedio o alto de recurrencia o muerte por cáncer tiroideo.  No se recomienda en pacientes con cáncer unifocal <1 cm en la ausencia de otras características de alto riesgo o en enfermedad multifocal cuando todos los focos son <1 cm en la ausencia de otras características de alto riesgo.

Para la ablación del remanente tiroideo la concentración TSH debe encontrarse aumentada antes de la administración de 131I con el fin de asegurar una captación adecuada por el tejido remanente. Para esto, los pacientes pueden ser preparados  mediante el retiro de LT4 por al menos 3-4 semanas o bien tratamiento con LT3 por 2-4 semanas con retiro por 2 semanas o no iniciar el tratamiento con hormonas tiroidea después de la cirugía, asegurándose de lograr un valor de TSH >30 mU/L antes de la ablación. Sin embargo, la estimulación endógena de TSH mediante el retiro de hormonas tiroideas se asocia frecuentemente con efectos secundarios de hipotiroidismo que afectan la calidad de vida del paciente y pueden ocasionar hospitalizaciones más prolongadas.

La tirotropina recombinante (rhTSH) ha sido aprobada en varios países para la preparación de la ablación del remanente tiroideo en pacientes de bajo riesgo y en el seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides. En un estudio prospectivo internacional, realizado por Pacini et al. se reportó que en pacientes con cáncer diferenciado de bajo riesgo, la preparación con retiro de hormonas o con rhTSH para la ablación del remanente tiroideo con 100 mCi fue igualmente efectiva, asociada con una mejoría en la calidad de vida en el grupo de rhTSH. En otro estudio se demostraron tasas de ablación similares con una disminución del 33% en la radiación corporal total.  Adicionalmente, Tuttle, et al. demostraron tasas de recurrencia similares en pacientes preparados con estimulación endógena de TSH vs rhTSH.

En el estudio actual Elsei, et al. evalúan la persistencia de la ablación del remanente tiroideo y los desenlaces en 51 de 63 de los pacientes de los dos grupos originales del estudio de Pacini, et al. 3.7 años después de la ablación del remanente. A 48 pacientes se les administró rhTSH y se realizó un RCT y medición de Tg. La ablación exitosa fue determinada en base a los criterios empleados en el estudio previo: captación <0.1% o no evidente en el lecho tiroideo después de la estimulación con rhTSH y como criterio secundario un valor de Tg<2 ng/ml. Después de  3.7 años, los pacientes preparados con rhTSH y retiro de hormonas tiroideas tuvieron tasas de ablación exitosa del remanente y desenlaces similares. Sin embargo, 9 de los pacientes requirieron tratamiento adicional con 131I y/o cirugía debido a evidencia de enfermedad por Tg o imagen. Aunque estos pacientes habían tenido ablación exitosa mediante imagen en el estudio previo, no la habían tenido mediante el criterio de Tg <2 ng/ml. En el estudio actual todos tuvieron un RCT negativo y 7 (3 eutiroideos, 4 hipotiroideos) tuvieron una Tg estimulada <2ng/ml. En el estudio previo el 100% de los pacientes tuvo una captación <0.1% pero la tiroglobulina <2 ng/ml fue lograda en 96% pacientes eutiroideos y 86% de los pacientes hipotiroideos (P=0.23). Actualmente basado en el criterio de una captación <0.1% en el lecho tiroideo, 100% (43 de 43) permanecieron con ablación y cuando se utilizó el criterio de la Tg estimulada, solo 2 de de 45 (1 eutiroideo, 1 hipotiroideo) tuvieron un valor de Tg estimulada > 2 ng/ml. correspondiendo a una tasa de ablación del 95 y 96% respectivamente. En general la administración de rhTSH fue bien tolerada aún en pacientes con dosis repetidas en el seguimiento.

Entre algunas limitaciones del estudio, el número de pacientes durante el seguimiento fue pequeño y en el análisis a largo plazo se incluyeron a los 9 pacientes que necesitaron tratamiento adicional después del primer estudio pudiendo confundir la evaluación de eficacia del procedimiento de ablación original. Sin embargo el número de pacientes que necesito de un segundo tratamiento adicional fue similar entre los dos grupos (4 eutiroideos y 5 hipotiroideos). En el estudio inicial el criterio de inclusión para la ablación fue enfermedad en un estadio temprano de presentación y todos los pacientes eran T2 o T4 con invasión menor a la cápsula tiroidea, N0-N1 y M0 o T0-T1, N1 y M0, pero después los T4 no fueron elegidos, debido a que en algunos centros son tratados con dosis > 100 mCi. Por lo anterior, los hallazgos de este estudio y el previo pueden no aplicarse a estadios más avanzados de la enfermedad. Por otra parte no se comenta la presencia de otros factores de riesgo como la variedad histológica, invasión vascular o enfermedad multifocal.

Recientemente se han desarrollado ensayos de Tg más sensibles que los utilizados en este estudio lo cual pudiera aportar información de mayor utilidad clínica, sin embargo fue necesario utilizar el mismo ensayo de Tg utilizado en el estudio previo. Las recurrencias se han vuelto menos comunes debido a un tratamiento primario más temprano y criterios más estrictos para definir curación. En este estudio todos los pacientes con rhTg estimulada <1 ng/ml a los 8 meses del estudio tuvieron un nuevamente una Tg estimulada <1 ng.ml en este estudio. Conforme la sensibilidad de la Tg ha incrementado se ha hecho más claro que cuando la Tg estimulada permanece negativa en ausencia de TgAb, su valor predictivo negativo para recurrencia de enfermedad subsecuente es muy alto, mientras que valores de Tg detectados persistentemente indican persistencia de enfermedad. Por el contrario, el criterio de una captación <1% es importante para la evaluación inicial ya que la Tg sérica pudiera provenir de tumor en ganglios cervicales. En este estudio 100% de los pacientes fueron considerados con ablación exitosa mediante el criterio de imagen mientras que la tasa de ablación basada en la Tg estimulada fue de 85-95%. El tratamiento adicional con 131I y/o cirugía que necesitaron algunos pacientes comprueba que pequeñas cantidades de tejido tiroideo pueden no ser detectados mediante el RCT con 131I. La mayoría de los pacientes que necesitaron de tratamiento adicional tuvieron captación <1% en el RCT pero Tg detectable. Esto confirma que la Tg es una prueba más sensible que el RCT para detectar células tiroideas funcionales residuales.

Este estudio realizado 3.7 años después de la ablación postquirúrgica de remanente tiroideo con 131I no demostró diferencias en el éxito del tratamiento ablativo con 131I o en los desenlaces clínicos entre los pacientes preparados con estimulación endógena de TSH o con estimulación con rhTSH en un estado eutiroideo. No hubo diferencias entre los dos abordajes en la eliminación de remanentes o en la enfermedad residual detectada. Estos resultados confirman que la rhTSH es una alternativa efectiva y segura al retiro de hormonas tiroideas en la preparación de pacientes con cáncer diferenciado de bajo riesgo para la ablación postquirúrgica del remanente tiroideo. Se confirma la seguridad a largo plazo de la exposición repetida de rhTSH. Desafortunadamente una de las limitaciones del uso de la rhTSh en nuestro país es su alto costo. 

Dra. Mariana Rosales Calderón.

 

Comentario editorial


Dr. Bernardo Pérez Enríquez.

Coordinador de la Clínica de Tiroides.

Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

 

Para 2009 se espera en Estados Unidos que el cáncer de tiroides tenga una incidencia de 32 700 casos. Alrededor de 29 000 corresponderán a carcinoma diferenciado de tiroides y de ellos del 40% al 89% (11 700 a 26 000 casos) serán considerados como de bajo riesgo de acuerdo con diversos sistemas de estratificación 1-3.  En este contexto, en 2 estudios independientes que analizaron la información disponible en el SEER ( Programa de Resultados Finales, Epidemiología y Vigilancia del Instituto Nacional de Cáncer ) , se observó que tanto la frecuencia de cáncer diferenciado de bajo riesgo como la de alto riesgo se incrementaron en forma significativa durante el periodo de 1988 a 2005 4, 5. Se consideró que sólo alrededor del 50% del incremento se podría atribuir a los avances tecnológicos logrados mediante el ultrasonido y la biopsia por aspiración.

El seguimiento prospectivo del cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo, tratado con tiroidectomía y una dosis ablativa de 131I, debe realizarse mediante la cuantificación periódica de tiroglobulina (Tg), que será de ayuda en ausencia de anticuerpos contra Tg, y con estudios de imagen, siendo el mayor utilidad inicial el ultrasonido de cuello con rastreo de los niveles ganglionares I al VI. La cuantificación de la Tg se realizará bajo inhibición de TSH y después de su estimulación con TSH, mediante el retiro del tratamiento con hormonas tiroideas o con rhTSH durante el tratamiento supresivo. Se sugiere el uso de rhTSH o bien el retiro de hormonas tiroideas durante el seguimiento de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo y para la ablación del remanente tiroideo después de tiroidectomía total o casi total cuando no existe evidencia de metástasis 6,7.

El trabajo realizado por el grupo de internacional encabezado por Rosella Elisei 8, representa un estudio abierto de seguimiento, en un grupo de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de bajo riesgo tratados con tiroidectomía total o casi total, que 3.7 años antes habían sido preparados en forma aleatoria para recibir rhTSH o para no recibir tiroxina después de la tiroidectomía, y habían sido tratados con una dosis ablativa de 100 mCi de 131I 9. Ocho meses después se demostró, mediante un rastreo diagnóstico, que todos los casos evaluables tenía una captación <0.1%. Así mismo, 1 de 23 preparados con rhTSH así como 3 de 18 preparados con TSH endógena tuvieron una Tg  estimulada > 2 ng/ml.

En el estudio abierto de seguimiento 8 se evaluaron 51 de los 63 pacientes originales (28 eutiroideos que fueron tratados después de estimulación con  rhTSH y 23 hipotiroideos que recibieron la dosis ablativa después del incremento de TSH endógena).  Los 51 pacientes habían sido seguidos 3.7 años (rango 3.4 a 4.4 años). El objetivo primario del estudio fue confirmar si persistía la ablación del remanente comparando el grupo de eutiroideos con los hipotiroideos. Los objetivos secundarios fueron: 1) determinar si existían pacientes con recurrencias del cáncer tiroideo documentadas clínicamente; 2) evaluar a los pacientes mediante Tg estimulada con  rhTSH, como un indicador de enfermedad residual o tejido tiroideo normal y 3) confirmar la seguridad a largo plazo de las exposiciones previas a rhTSH.

De los 63 pacientes originales (61 con cáncer papilar y 2 con cáncer folicular) sólo 61 fueron elegibles para el estudio abierto de seguimiento. De los 2 casos restantes uno se excluyó por la presencia de metástasis en el rastreo después del tratamiento con 131I y otro porque no recibió la dosis completa de rhTSH en la preparación para el tratamiento con radioyodo. En el estudio original no se hacen comentarios sobre estos casos. De los 61 casos elegibles se excluyeron otros 10 pacientes por “inconveniencia” de los procedimientos de evaluación o por haber sido evaluados exhaustivamente en forma reciente durante su seguimiento. De los 51 pacientes (23 del grupo hipotiroideo y 28 del eutiroideo) sólo 48 se reevaluaron con rhTSH y de estos únicamente 43 estuvieron de acuerdo en que se les realizara rastreo corporal con 4 mCi de 131I. En consecuencia, del grupo inicial de 63 pacientes sólo el 68% se puede considerar que fueron seguidos prospectivamente en forma completa.

El estudio de seguimiento mostró que 17/18 (94%) del grupo hipotiroideo y 21/25 (84%) del grupo eutiroideo no tuvieron captación visible en el rastreo diagnóstico, lo que se consideró persistencia de la ablación sin diferencia clínicamente significativa entre los grupos (IC 95% -23.2, 7.4).  En nueve casos se administraron dosis adicionales de 131I, algunos con captación en lecho tiroideo y otros con metástasis ganglionares. De estos 5 tuvieron Tg persistentemente detectable y 4 anticuerpos contra Tg.  Así mismo, 2 de los 9 casos y otro más que no recibió radioyodo adicional se trataron quirúrgicamente por metástasis ganglionares. Finalmente, 24/25 (96%) del grupo hipotiroideo y 19/20 (95%) del grupo eutiroideo tuvieron Tg estimulada con rhTSH < 2 ng/ml. No existió diferencia significativa al utilizar a la Tg estimulada como criterio de ablación (IC 95% -11.3, 13.3).  En la evaluación de la seguridad se observaron efectos adversos en 2 (9%) de los casos del grupo hipotiroideo y en 6 (21%) de los del grupo eutiroideo que recibió rhTSH. No se especificó el tipo de reacciones adversas pero no se requirió tratamiento para su resolución.

Los autores concluyen que ambos grupos tuvieron una frecuencia similar tanto en la ablación del remanente como en frecuencia de persistencia o recurrencia tumoral. Indican que sus resultados sugieren que en casos similares de bajo riesgo, que tuvieron ablación exitosa, no es necesario repetir el rastreo diagnóstico durante su seguimiento prospectivo.

El estudio descrito tiene 2 implicaciones importantes. La primera relacionada con la similitud en la frecuencia de ablación utilizando rhTSH o estimulación endógena de TSH en pacientes de bajo riesgo tratados inicialmente con tiroidectomía total o casi total,  así como en la frecuencia similar de persistencia o recurrencia del cáncer diferenciado de tiroides entre los grupos.  Estas observaciones brindan una perspectiva de confianza, a corto plazo, para el uso de rhTSH en la ablación del tejido remanente en pacientes de bajo riesgo. Sin embargo, se requieren más estudios que apoyen estas conclusiones ya que la muestra evaluada definitivamente carece del suficiente poder ante una prevalencia de 11 700 a 26 000 casos de bajo riesgo que se identificarán sólo en 2009. La segunda implicación se relaciona con la calidad de vida que se ha analizado en los pacientes que reciben rhTSH, en comparación con aquellos en los que se retira el tratamiento supresivo, para la estimulación de Tg durante el seguimiento prospectivo del carcinoma diferenciado de tiroides.

En el análisis farmacoeconómico de cualquier tipo de intervención médica se acostumbra emplear como unidad de utilidad a la QALY (del acrónimo quality-ajusted life years).  Una QALY es una medida de desenlace que considera la cantidad y la calidad de vida adicional que se provee por una intervención en el cuidado de la salud. La QALY tiene un costo por el grado de beneficios ganados con la intervención. Cuando la QALY se combina con los costos incurridos al proveerse la intervención se genera una relación costo-utilidad 10. La relación costo-utilidad o incremento del costo por QALY se obtiene mediante la división de la diferencia de los costos de 2 intervenciones entre la diferencia de las QALYs que producen.  La relación costo-utilidad se expresan en unidades de costo (dólares, libras, euros, pesos) y brindan un estimado de cuánto costaría proveer un año de salud perfecta (esto es, una QALY) al seguir dicha intervención.

Para establecer la utilidad de una QALY existen diferentes cuestionarios que evalúan diferentes dominios que cuantifican la calidad de vida relacionada con la salud 11.  El cuestionario que se ha empleado para establecer la utilidad de una QALY en la evaluación del costo-utilidad de la rhTSH ha sido el SF-36, que incluye 36 preguntas sobre 8 dominios o escalas de la salud 12. De acuerdo con el puntaje obtenido se establece la utilidad de la QALY que se representa mediante un valor que va del 1 (considerado como salud perfecta) al 0 (considerado como muerte). Es decir, que un año de salud perfecta que tiene un valor de utilidad 1, es igual a una QALY. Así, una intervención que brinda 0.75 unidades QALY durante 2 años es igual a 1.5 QALY (0.75 x 2) o 1.5 años de salud perfecta; una intervención con 0.5 unidades QALY durante 2 años es igual a 1 año de salud perfecta durante esos 2 años. Finalmente, el incremento del costo por QALY indica el costo extra para ganar una QALY y se obtiene como se indicó previamente. En Estados Unidos y Europa se considera que un costo por QALY ganada menor de $ 50 000 USD o $ 20 000 libras esterlinas  representa un buen valor por el dinero invertido en la intervención.

Existen 3 estudios recientes sobre la relación costo -utilidad de la rhTSH. El primero 13 evaluó el costo de la preparación con rhTSH para la ablación del remanente tiroideo en comparación con el obtenido en hipotiroidismo. Utilizó el modelo de Markov con una simulación Monte Carlo para costos y desenlaces en una cohorte de 100 000 pacientes con cáncer tiroideo de bajo riesgo. De este estudio se concluyó que el incremento en el costo por QALY era de € 958     ($ 1 372.90 USD o $ 17 650.95 pesos al tipo de cambio actual). En este modelo  el uso de la rhTSH permite  ganar sólo 18 días de calidad de salud perfecta  (diferencias de QALYs entre ambos de 0.0495 que se multiplica por 365 días).  El segundo estudio 14   utilizó también el modelo de Markov  para comparar los costos y desenlaces de pacientes de bajo riesgo que requirieran ablación del remanente y que serían preparados con rhTSH o con estimulación endógena de TSH.  El incremento en el costo por QALY fue de $ 1 520 dólares canadienses. En el modelo el uso de rhTSH permitió ganar 21 días de salud perfecta (0.0576 x 365).  El tercer estudio 15 realizó una evaluación costo-utilidad durante un periodo de 5 años, en el que se utilizó la rhTSH como prueba diagnóstica contra el retiro de hormonas tiroideas. El incremento del costo por QALY fue $ 51 344.42 USD y cuando se incluyó el costo de la pérdida productiva por paciente el incremento del costo por QALY fue de $ 34 035.58 USD. En este modelo el uso de rhTSH permitió ganar sólo 3 días de salud perfecta (diferencia de QALY de 0.087 x 365).

Sobre estas bases, aún cuando no se cuenta con un estudio local de costo-utilidad de la rhTSH, su uso generalizado en nuestro medio tanto para ablación de remanente como para seguimiento prospectivo se encuentra limitado tanto por el costo de fármaco en sí mismo como por la relación costo-utilidad establecida en otros países. 

Por lo anterior, en nuestro país la alternativa para la evaluación de la Tg con rhTSH será el uso de ensayos inmunométricos (IMAs) de alta sensibilidad para Tg.  Dos estudios 16, 17   con IMAs altamente sensibles para Tg, que incluyeron 295 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides de bajo riego, demostraron valores predictivos negativos muy altos  (99.2% y 96%) durante el tratamiento supresivo con hormonas tiroideas, que se incrementan aun más cuando se combinó la Tg con ultrasonido de cuello (100% y 99%). En uno de ellos el uso de rhTSH en 104 pacientes identificó sólo una recurrencia que no se había detectado por tiroglobulina bajo tratamiento supresivo ni por ultrasonido. En otro estudio más de 160 con cáncer diferenciado de tiroides en estadios I a III, el valor predictivo positivo fue del 100% con un IMA altamente sensible para Tg 18

En consecuencia, debido a la alta concordancia entre valores ≤0.1 ng/ml, durante la terapia supresiva, al usar  IMAs altamente sensibles para Tg y la respuesta negativa de Tg con la estimulación con rhTSH, se ha sugerido que es posible evitar la prueba de estimulación con rhTSH, cuyo costo es mucho mayor 18.

REFERENCIAS

1.      Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59:225-249.

2.      Shaha A. Treatment of thyroid cancer based on risk groups. J Surg Oncol 2006; 94:683-691.

3.      Gagel RF, Goepfert H, Callender DL. Changing concepts in the pathogenesis and management of thyroid carcinoma. CA Cancer J Clin 1996; 46:261-283.

4.      Enewold L, Zhu K, Ron E et al. Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic and tumor characteristics, 1988-2005. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18:784-791.

5.        Chen AY, Jamal A, Ward EM. Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States, 1988-2005. Cancer 2009; 115:3801-3807.

6.      Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1159-1165.

7.      Pacini F, Schlumberger M Dralle H et al. European consensus for de management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006; 154:787-803.

8.      Elisei R, Schlumberger M, Driedger A et al. Follow-up of low-risk differentiated thyroid cancer patients who underwent radioiodine ablation of postsurgical thyroid remnants after either recombinant human thyrotropin or thyroid hormone withdrawal. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:4171-4179.

9.      Pacini F, Ladenson PW, Schlumberger M, et al.  Radioiodine ablation of thyroid remnants after preparation with recombinant human thyrotropin in differentiated thyroid carcinoma: results of an international, randomized, controlled study.  J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 926–932.

10.   Implementing QALYs. Hayward Medical Communications. March 2001. Disponible en: http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/ImplementQALYs.pdf

11.   Kopec JA, Willison KD. A comparative review of four preference-weighted measures of health-related quality of life. J Clin Epidemiol 2003; 56:317-325.

12.   Ware JE, Gandek B. Overview of the SF-36 health survey and the international quality of life assessment (IQOLA) project. J Clin Epidemiol 1998; 51:903-912.

13.   Mernagh P, Campbell S, Dietlein M, Luster M, Mazzaferri E, Weston A. Cost-effectiveness of using recombinant human TSH prior radioiodine ablation for thyroid cancer, compared with treating patients in a hypothyroid state: the German perspective. Eur J Endocrinol 2006; 155:405-414.

14.   Mernagh P, Suebwongpat A, Silverberg J, Weston A. A. Cost-effectiveness of using recombinant human TSH before radioiodine ablation for thyroid cancer: the Canadian Perspective. Value Health Publicado en línea 8 Oct 2009. [Epub ahead of print]. DOI: 1098-3015/09/.

15.   Blamey S, Barraclough B, Delbridge L, Mernagh P, Standfield L, Weston A. Using recombinant human thyroid-stimulating hormone for diagnosis of recurrent thyroid cancer. ANZ J Sur 2005; 75:10-20.

16.    Giovanella L, Ceriani L, Ghelfo A, et al.  Thyroglobulin assay during thyroxine treatment in low-risk differentiated thyroid cancer management: Comparison with recombinant human thyrotropin-stimulated assay and Imaging procedures.   Clin Chem Lab Med 2006; 44:648-652.

17.    Rosario PW, Purisch S.  Does a highly sensitive thyroglobulin (Tg) assay change the clinical Management of low risk patients with thyroid cancer with Tg on T4 < 1 ng/mL determined by traditional assays?  Clin Endocrinol 2008; 68:338-342.

18.    Iervasi A, Iervasi G, Ferdeghinit M et al. Clinical relevance of highly sensitive Tg assay in monitoring patients treated for differentiated thyroid cancer.  Clin Endocrinol 2007; 67:434-441.


 


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